# 一位護理師正在為中風後入院、患有尿失禁且 Braden 分數為 12 分的無法活動老年個案擬定壓力性損傷預防計畫。下列哪些措施是 SSKIN 組合的實證組成部分？請選擇所有適用者。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 題目 一位護理師正在為中風後入院、患有尿失禁且 Braden 分數為 12 分的無法活動老年個案擬定壓力性損傷預防計畫。下列哪些措施是 SSKIN 組合的實證組成部分？請選擇所有適用者。 1 讓個案平躺，床頭抬高 30 度或以下，且無論皮膚檢查結果或耐受度如何，僅每 4 小時翻身一次 2 將個案置於壓力重新分布的支持表面上，並使用使足跟懸空離開床面的足跟減壓裝置 3 在每次失禁發作後，使用 pH 平衡的免沖洗清潔劑清潔皮膚，並塗抹防潮隔離霜或皮膚保護劑 4 制定個別化的翻身時間表，最初至少每 2 小時一次，頻繁使用小幅度位移和 30 度側傾，而非直接壓迫大轉子 5 每次為個案翻身時，輕柔按摩骨突處的發紅區域 5 分鐘，以刺激血流 6 在個案坐著期間，於其薦骨下方放置甜甜圈形狀的坐墊或氣圈，以重新分布壓力並預防皮膚破損 ## 解析 SSKIN 方法包含適當的支持表面、定期皮膚檢查、保持個案活動、處理失禁與潮濕，以及支持營養與水分。使用壓力重新分布的表面並減輕足跟壓力（選項 2）。失禁後立即清潔並塗抹防潮隔離霜或皮膚保護劑（選項 3）。使用包含頻繁小幅度位移和 30 度側傾的個別化翻身計畫；對於這位無法活動的高危險個案，最初至少每 2 小時一次的時間表是適當的，且應根據皮膚反應與耐受度進行調整（選項 4）。不要按摩骨突處無法變白的發紅區域，因為這會加重組織損傷（選項 5）。不要使用甜甜圈形狀的坐墊或氣圈，因為它們會集中壓力並損害組織灌注（選項 6）。維持平躺姿勢且僅每 4 小時翻身一次，會使薦骨與足跟承受長時間的壓力（選項 1）。 ## 深入解析 SSKIN 組合 Surface — 壓力再分布床墊 + 足跟卸壓 Skin inspection — 每班從頭到腳，重點骨突部位 Keep moving — q2h 翻身、30 度側傾斜、儘快活動 Incontinence/moisture — pH 平衡清潔劑、屏障乳、快速更換 Nutrition — 蛋白質 1.2-1.5 g/kg/天、足夠熱量、水分、PRN 補充 風險評估 — Braden 量表 6 子量表(感覺、潮濕、活動、行動、營養、摩擦)。分數: ≤9 極高、10-12 高、13-14 中度、15-18 輕度風險。分數越低 = 風險越高。 記憶口訣 「SSKIN」預防組合。避免: 按摩發紅、甜甜圈坐墊、床頭 > 30 度長時間(剪力)。 注意 壓迫不退色之 Stage I 發紅為即將發生之壓瘡。紀錄、立即卸壓、重新評估介入計畫。 ## 臨床情境 情境 82 歲、中風後、右側嚴重偏癱、尿失禁、攝取低。入院 24 小時前。皮膚: 骶骨上方粉紅區，壓迫退色。Braden 12(高風險)。白蛋白 2.8。 SSKIN 計畫 - Surface: 低氣損失床墊; 足跟靴 - Skin: 每班從頭到腳，需要時拍照; q24h Braden 重評 - Keep moving: q2h 翻身(時間表貼出)、30° 傾斜、OOB 至椅 PT 每日 2 次 - Incontinence: q2h 檢查、pH 清潔劑、dimethicone 屏障; 考慮外部集尿裝置 - Nutrition: 營養師會診、蛋白質 1.5 g/kg/天目標、口服營養補充 BID、水分 1.5 L/天 何時升級 Stage I 不退色發紅、Stage II 部分皮層損失、或深層組織損傷 → 傷口照護護理師會診、攝影紀錄、加強卸壓。 ## 重要概念 - **SSKIN 組合 (SSKIN bundle)** — 實證壓瘡預防組合: Surface(壓力再分布)、Skin inspection、Keep moving(q2h 翻身、30 度傾斜)、Incontinence(皮膚護理 + 屏障)、Nutrition(足夠蛋白質/熱量/水分)。NPIAP、EPUAP 認可，多數急性與長期照護採用。 - **Braden 量表** — 6 子量表之已驗證壓瘡風險評估: 感覺、潮濕、活動、行動、營養、摩擦/剪力。總分 6-23。分數越低風險越高: ≤9 極高、10-12 高、13-14 中度、15-18 輕度。入院、每班、狀態變化時重評。 - **應避免之做法** — 按摩發紅骨突部位(損傷微血管)、甜甜圈/環形坐墊(造成靜脈淤血及加重中央壓力)、床頭 > 30 度長時間(骶骨剪力)、翻身時拖拉(摩擦與剪力)。皆增加壓瘡風險。 ## 相同主題題目 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=zh-tw) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=zh-tw) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=zh-tw) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=zh-tw) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=zh-tw) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=zh-tw) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=zh-tw) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_