# 看護師は、脳卒中後に入院した、尿失禁とBradenスコア12の寝たきりの高齢者向けに圧力損傷予防計画を作成している。次のうち、SSKINバンドルのエビデンスに基づく構成要素である介入はどれか。すべて選択すること。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=ja > language: ja > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 問題 看護師は、脳卒中後に入院した、尿失禁とBradenスコア12の寝たきりの高齢者向けに圧力損傷予防計画を作成している。次のうち、SSKINバンドルのエビデンスに基づく構成要素である介入はどれか。すべて選択すること。 1 患者の頭側ベッドの角度を30度以下に保ち仰臥位とし、皮膚の所見や許容度に関わらず4時間ごとにのみ体位変換を行う 2 患者を圧分散性サポートサーフェスに配置し、かかとをベッドから浮かせるかかと除圧器具を使用する 3 失禁のたびにpHバランスの取れたすすぎ不要の洗浄剤で皮膚を洗浄し、湿潤バリアクリームまたは皮膚保護剤を塗布する 4 個別の体位変換スケジュールを作成し、最初は少なくとも2時間ごとに、頻回な小さな体位変換と、大転子への直接的な圧迫ではなく30度の側臥位傾斜を利用する 5 血流を促すため、患者の体位変換を行うたびに、骨突出部の発赤部位を5分間優しくマッサージする 6 座位時の圧力を分散し皮膚の損傷を防ぐため、患者の仙骨の下にドーナツ型のクッションやリングを置く ## 解説 SSKINアプローチには、適切なサポートサーフェス、定期的な皮膚の観察、患者を動かし続けること、失禁と湿潤の管理、栄養と水分のサポートが含まれる。圧分散性サーフェスを使用し、かかとを除圧する（選択肢2）。失禁後は速やかに洗浄し、湿潤バリアまたは皮膚保護剤を塗布する（選択肢3）。頻回な小さな体位変換と30度の側臥位傾斜を用いた個別の体位変換計画を使用する。この寝たきりのハイリスク患者では、最初は少なくとも2時間ごとのスケジュールが適切であり、皮膚の反応や許容度に応じて調整すべきである（選択肢4）。骨突出部の消退しない発赤をマッサージしてはいけない。組織損傷を悪化させる可能性があるためである（選択肢5）。ドーナツ型やリング状のクッションは圧力を集中させ、組織灌流を障害する可能性があるため使用してはいけない（選択肢6）。仰臥位を維持したまま4時間ごとにのみ体位変換を行うと、仙骨とかかとに長時間の圧力がかかったままになる（選択肢1）。 ## 詳細解説 SSKIN バンドル Surface — 圧力再分配マットレス + 踵オフローディング Skin inspection — 各シフト頭から足まで、骨突出部に重点 Keep moving — q2h 体位変換、30 度側方傾斜、可能な限り早期に動く Incontinence/moisture — pH バランス洗浄剤、バリアクリーム、迅速な交換 Nutrition — タンパク質 1.2-1.5 g/kg/日、十分なカロリー、水分、PRN サプリ リスク評価 — Braden スケール 6 サブスケール(感覚知覚、湿度、活動、可動性、栄養、摩擦)。スコア: ≤9 非常に高い、10-12 高い、13-14 中等度、15-18 軽度リスク。スコアが低いほど = 高リスク。 記憶のコツ 「SSKIN」予防バンドル。回避: 発赤マッサージ、ドーナツクッション、ベッド頭部 > 30 度長時間(剪断力)。 注意 圧迫で蒼白化しない Stage I 発赤は切迫褥瘡。記録、即時オフローディング、介入計画再評価。 ## 臨床シナリオ シナリオ 82 歳、脳卒中後、右片麻痺重度、尿失禁、摂取低下。24 時間前入院。皮膚: 仙骨上のピンク領域、圧力で蒼白化。Braden 12(高リスク)。アルブミン 2.8。 SSKIN 計画 - Surface: 低エア損失マットレス; 踵ブーツ - Skin: 各シフト頭から足まで、PRN 写真; q24h Braden チェック - Keep moving: q2h 体位変換(ターンスケジュール掲示)、30° 傾斜、OOB to chair PT 1 日 2 回 - Incontinence: q2h チェック、pH 洗浄剤、ジメチコンバリア; 外部収集装置検討 - Nutrition: 栄養士コンサル、タンパク質 1.5 g/kg/日目標、経口栄養補助 BID、水分 1.5 L/日 エスカレーション時 Stage I 非蒼白化発赤、Stage II 部分層損失、または深部組織損傷 → 創傷ケア看護師コンサル、写真記録、オフローディング強化。 ## 重要概念 - **SSKIN バンドル** — エビデンスに基づく褥瘡予防バンドル: Surface(圧力再分配)、Skin inspection、Keep moving(q2h 体位変換、30 度傾斜)、Incontinence(皮膚ケア + バリア)、Nutrition(十分なタンパク質/カロリー/水分)。NPIAP、EPUAP 承認、ほとんどの急性・長期ケアで採用。 - **Braden スケール** — 6 サブスケールの検証済み褥瘡リスク評価: 感覚知覚、湿度、活動、可動性、栄養、摩擦/剪断。合計 6-23。低スコアは高リスクを示す: ≤9 非常に高い、10-12 高い、13-14 中等度、15-18 軽度。入院時、各シフト、状態変化時に再評価。 - **回避すべき実践** — 発赤した骨突出部のマッサージ(毛細血管損傷)、ドーナツ/リングクッション(静脈うっ血と中心圧力悪化)、ベッド頭部 > 30 度長時間(仙骨剪断力)、体位変換時の引きずり(摩擦・剪断)。すべて褥瘡リスクを増加。 ## 同じテーマの問題 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=ja) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ja) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=ja) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=ja) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=ja) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=ja) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=ja) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568909&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_