# 一位已知有癲癇病史的個案，在交誼廳的躺椅上休息時，護理師注意到個案突然眼神呆滯，接著四肢出現規律性抽搐。個案開始從椅子上側滑下來。下列護理措施的順序何者最為適當？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Accident/Error/Injury Prevention > category: SIPC ## 題目 一位已知有癲癇病史的個案，在交誼廳的躺椅上休息時，護理師注意到個案突然眼神呆滯，接著四肢出現規律性抽搐。個案開始從椅子上側滑下來。下列護理措施的順序何者最為適當？ 記錄癲癇發作的持續時間、特徵和個案的反應。 記錄時間並觀察個案的癲癇活動。 在個案頭部下方放置摺疊的毛巾，並將個案轉向側面。 引導個案躺到地板上，並移開附近的家具。 在抽搐停止後，評估個案的呼吸道、呼吸和意識程度。 ## 解析 護理師首先必須預防個案跌倒時受傷，並清除周圍環境，接著保護頭部並將個案擺位以確保呼吸道安全。記錄癲癇發作時間並觀察其特徵至關重要，以判斷是否為長時間發作並指導緊急處置。癲癇停止後，護理師會重新評估呼吸道、呼吸和神經學狀態，最後記錄事件和個案反應。 ## 深入解析 快速解答 此順序反映了立即安全、呼吸道保護、持續監測、癲癇後評估和記錄。個案正在跌倒並癲癇發作，因此預防受傷優先於記錄時間。一旦個案安全地躺在地板上，應立即進行頭部保護和側臥位擺放。記錄時間應盡早開始，但應在初步安全措施之後，因為護理師必須用雙手引導個案躺下。癲癇後評估在抽搐停止後進行，記錄是最後一步。 為什麼這是正確的 在全身性強直陣攣性癲癇發作期間，個案無法控制動作，有很高的頭部受傷、吸入性肺炎和缺氧風險。護理師必須迅速採取行動以預防創傷並維持呼吸道暢通。記錄癲癇發作時間至關重要，因為持續 5 分鐘或更長時間的癲癇發作可能表示癲癇重積狀態，需要緊急介入。然而，在個案安全地躺下並保護頭部後，可以立即記錄時間。 臨床情境 個案正在交誼廳的躺椅上側滑下來，周圍有其他個案和家具。護理師必須引導個案躺到地板上，同時移開障礙物以預防受傷。一旦躺在地板上，護理師應在個案頭部下方放置柔軟物品，並將個案轉向側面以利分泌物排出。護理師隨後記錄時間並觀察癲癇發作的特徵。癲癇發作後，護理師評估個案的呼吸狀態和意識程度。最後，護理師記錄事件，包括持續時間、動作和癲癇後狀態。 記憶點 癲癇急救：安全第一（輕輕放至地板，清除周圍區域），然後保護頭部並側臥，然後記錄時間並觀察，然後癲癇後評估，最後記錄。切勿約束或在口中放置任何物品。 NCLEX決策規則 優先處理預防立即性身體傷害的介入措施。癲癇發作期間，請勿約束個案或將物品插入其口中。記錄癲癇發作時間以識別癲癇重積狀態（≥5 分鐘或重複發作且未恢復意識）。 為什麼其他選項是錯誤的 在保護頭部之前記錄癲癇發作時間會延遲呼吸道保護並增加吸入性肺炎的風險。在癲癇後評估之前進行記錄是不安全的，因為護理師必須首先確保個案呼吸充足。在將個案放至地板後才清除周圍區域較不安全，因為個案在跌倒過程中可能會撞到家具。 Sources 1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan 2CDC: First Aid for Seizures ## 臨床情境 個案在交誼廳裡，周圍有其他個案和家具。護理師在個案身旁。個案沒有靜脈輸液管路，也沒有醫囑開立的急救藥物。癲癇發作始於 14:32。 ## 重要概念 - **Generalized tonic-clonic seizure** — 一種涉及意識喪失和劇烈肌肉收縮的癲癇發作，通常包括強直期（僵硬）和隨後的陣攣期（規律性抽搐）。 - **Status epilepticus** — 癲癇發作持續超過 5 分鐘，或重複發作且未恢復到基準意識狀態，這是一種需要立即治療的醫療緊急情況。 - **Postictal state** — 癲癇發作後的時期，個案可能會感到困惑、嗜睡或出現局部神經功能缺損；需要監測呼吸道和神經學狀態。 ## 相同主題題目 - [A circulating nurse leads the final time-out for an operative procedure. Complete the safe…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393372&lang=zh-tw) - [Review the client's changing fall risk during the shift and select the prevention plan tha…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393501&lang=zh-tw) - [An older adult who is confused at night repeatedly tries to get out of bed without assista…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393729&lang=zh-tw) - [A client begins having a generalized seizure while in bed. Place the nursing actions in th…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393871&lang=zh-tw) - [An older adult is confused and attempts to get out of bed without help. Which intervention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394163&lang=zh-tw) - [For each medication reaction, indicate whether it suggests an allergy and whether it requi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395666&lang=zh-tw) - [An older adult is hospitalized after a near fall. For each cue or intervention, select the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396165&lang=zh-tw) - [Place the nursing actions in order after finding an anticoagulated older adult on the floo…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396383&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_