# 既往にけいれん性疾患のある患者がデイルームのリクライニングチェアに座っていたところ、看護師が突然の虚ろな視線に気づき、その後、腕と脚が律動的にけいれんし始めました。患者は椅子から横にずり落ち始めました。最も適切な看護行動の順序はどれですか。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=ja > language: ja > subject: Accident/Error/Injury Prevention > category: SIPC ## 問題 既往にけいれん性疾患のある患者がデイルームのリクライニングチェアに座っていたところ、看護師が突然の虚ろな視線に気づき、その後、腕と脚が律動的にけいれんし始めました。患者は椅子から横にずり落ち始めました。最も適切な看護行動の順序はどれですか。 けいれんの持続時間、特徴、患者の反応を記録する。 時間を記録し、患者のけいれん活動を観察する。 患者の頭の下に折りたたんだタオルを置き、患者を横向きにする。 患者を床に誘導し、近くの家具を移動させる。 動きが止まった後、患者の気道、呼吸、意識レベルを評価する。 ## 解説 看護師はまず、転倒時の負傷を防ぎ、周囲を片付ける必要があります。その後、頭部を保護し、気道確保のために患者さんの体位を整えます。けいれんの時間を計り、その特徴を観察することは、けいれんが遷延しているかどうかを判断し、緊急介入を導くために不可欠です。けいれんが止まった後、看護師は気道、呼吸、神経学的状態を再評価し、最後に出来事と反応を記録します。 ## 詳細解説 クイックアンサー この順序は、即時の安全確保、気道保護、継続的なモニタリング、発作後の評価、および記録を反映しています。患者さんは積極的に転倒し、けいれんを起こしているので、負傷の予防が時間計測よりも優先されます。頭部保護と側臥位は、患者さんが安全に床に下ろされたらすぐに実施されます。時間計測は早期に開始されますが、看護師が両手を使って患者さんを下に誘導する必要があるため、最初の安全確保行動の後に行われます。発作後の評価は動きが止まった後に行われ、記録は最後です。 これが正しい理由 全身性強直間代性けいれん中、患者さんは動きを制御できず、頭部外傷、誤嚥、低酸素症のリスクが高いです。看護師は、外傷を防ぎ、気道を確保するために迅速に行動する必要があります。けいれんの時間を計ることは、5分以上続くけいれんがてんかん重積状態を示し、緊急介入が必要となる可能性があるため、非常に重要です。ただし、患者さんが安全に下ろされ、頭部が保護された直後に時間を記録することができます。 臨床像 患者さんは、他の患者さんや家具が近くにあるデイルームのリクライニングチェアからずり落ちています。看護師は、負傷を防ぐために障害物を移動させながら、患者さんを床に誘導する必要があります。床に下ろしたら、看護師は頭の下に柔らかいものを置き、分泌物が排出されるように患者さんを横向きにします。その後、看護師は時間を記録し、けいれんの特徴を観察します。けいれん後、看護師は患者さんの呼吸状態と意識レベルを評価します。最後に、看護師は持続時間、動き、発作後の状態を含む出来事を記録します。 記憶のヒント けいれんの応急処置：安全第一（床にゆっくり下ろす、周囲を片付ける）、次に頭部保護と側臥位、次に時間計測と観察、次に発作後評価、最後に記録です。決して抑制したり、口の中に何かを入れたりしないでください。 NCLEX意思決定ルール 差し迫った身体的危害を防ぐ介入を優先してください。けいれん中、患者さんを抑制したり、口の中に物を入れたりしないでください。てんかん重積状態（5分以上続く、または回復せずに繰り返されるけいれん）を特定するために、けいれんの時間を計ってください。 なぜ他の選択肢が間違っているのか 頭部保護の前にけいれんの時間を計ると、気道保護が遅れ、誤嚥のリスクが高まります。発作後の評価の前に記録することは、看護師がまず患者さんが適切に呼吸していることを確認する必要があるため、安全ではありません。患者さんを床に下ろした後に周囲を片付けることは、転倒中に患者さんが家具にぶつかる可能性があるため、安全性が低いです。 Sources 1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan 2CDC: First Aid for Seizures ## 臨床シナリオ 患者は他の数名の患者と家具が近くにあるデイルームにいます。看護師は患者のそばにいます。患者には静脈路確保がなく、処方された救急薬もありません。けいれんは14時32分に始まりました。 ## 重要概念 - **Generalized tonic-clonic seizure** — 意識消失と激しい筋肉の収縮を伴うけいれんです。しばしば強直相（硬直）に続いて間代相（律動的なけいれん）が見られます。 - **Status epilepticus** — 5分以上続くけいれん、または意識が回復しないまま繰り返されるけいれんです。直ちに治療が必要な医学的緊急事態です。 - **Postictal state** — けいれん後、患者さんが混乱したり、眠気を催したり、局所的な神経学的欠損を呈したりする期間です。気道と神経学的状態のモニタリングが必要です。 ## 同じテーマの問題 - [A circulating nurse leads the final time-out for an operative procedure. Complete the safe…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393372&lang=ja) - [Review the client's changing fall risk during the shift and select the prevention plan tha…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393501&lang=ja) - [An older adult who is confused at night repeatedly tries to get out of bed without assista…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393729&lang=ja) - [A client begins having a generalized seizure while in bed. Place the nursing actions in th…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393871&lang=ja) - [An older adult is confused and attempts to get out of bed without help. Which intervention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394163&lang=ja) - [For each medication reaction, indicate whether it suggests an allergy and whether it requi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395666&lang=ja) - [An older adult is hospitalized after a near fall. For each cue or intervention, select the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396165&lang=ja) - [Place the nursing actions in order after finding an anticoagulated older adult on the floo…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396383&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568373&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_