# 左半身の脱力と構音障害が急性発症し、家族から症状発現が35分前であったと報告された成人患者に対する看護行動を順序立てて並べなさい。

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> language: ja  
> subject: Potential for Alterations in Body Systems  
> category: ROR

## 問題

左半身の脱力と構音障害が急性発症し、家族から症状発現が35分前であったと報告された成人患者に対する看護行動を順序立てて並べなさい。

虚血性脳卒中と出血性脳卒中を鑑別するために、緊急で頭部単純CTスキャンを実施する。

迅速な神経学的評価を実施し、血糖値をチェックしながら気道、呼吸、循環を安定させる。

NPO（絶飲食）状態を維持し、神経学的悪化と嚥下安全性を監視する。

画像所見、禁忌、および現在の凝固状態に基づいて再灌流療法の適格性を判断する。

脳卒中パスを起動し、患者が最後に健常であった正確な時刻を確認する。

## 解説

まず、時間依存性の再灌流療法の適格性はこれに依存するため、脳卒中パスを起動し、最終健常確認時刻を正確に把握します。次に、低血糖を除外するために血糖値をチェックしながら、迅速な神経学的評価を実施し、ABC（気道、呼吸、循環）を安定させます。その後、虚血性脳卒中と出血性脳卒中を鑑別するために、緊急脳画像検査を実施します。画像検査後、所見、禁忌、凝固状態に基づいて再灌流療法の適格性を判断します。最後に、NPO（絶飲食）状態を維持し、神経学的悪化と嚥下安全性を監視します。

## 詳細解説

クイックアンサー
正しい順序は、脳卒中パスを起動し最終健常確認時刻を確認する。迅速な神経学的評価を実施し、ABCを安定させる。緊急脳画像検査を実施する。再灌流療法の適格性を判断する。NPOを維持し、モニタリングする、です。

これが正しい理由
脳卒中ケアは時間との勝負です。最初のステップは、脳卒中チームを起動し、血栓溶解療法の適格性を決定する症状発現の正確な時刻を確立することです。気道、呼吸、循環、神経学的状態の即時評価は不可欠ですが、起動を遅らせるべきではありません。再灌流療法の決定の前に、虚血性脳卒中と出血性脳卒中を区別するために脳画像検査が必要です。再灌流療法の適格性は、画像検査と禁忌のレビューの後でのみ決定できます。継続的なモニタリングとNPO状態は重要ですが、急性期治療の決定よりも優先順位は低いです。

臨床像
急性脳卒中では、治療までの時間を最小限に抑えることが目標です。AHA/ASAガイドラインは、迅速な起動、評価、画像検査、治療を強調しています。低血糖を模倣として除外するために、血糖値を早期に確認する必要がありますが、これは初期評価の一部です。ワルファリンの使用とINRの上昇は血栓溶解療法の禁忌であるため、再灌流療法の前に凝固状態を考慮する必要があります。

記憶のヒント
脳卒中生存の連鎖を覚えておきましょう：Detection（発見）、Dispatch（通報）、Delivery（搬送）、Door（病院到着）、Data（データ収集）、Decision（決定）、Drug（薬剤投与）、Disposition（転帰）。看護行動は、Door-to-DataおよびData-to-Decisionのステップと一致します。

NCLEX意思決定ルール
時間依存性があり、他の行動の前提条件となる行動を優先してください。起動と最終健常確認時刻は、リソースを動員し適格性を確立するため、評価の詳細に先行します。画像検査は再灌流療法の決定に先行します。モニタリングとNPOは支持的であり、急性期治療の後に続きます。

代替案が間違っている理由
患者が低血糖であった場合、血糖補正が最初になります。患者が気道閉塞を起こしていた場合、ABCの安定化がパス起動に先行します。画像検査で出血が示された場合、再灌流療法は禁忌となり、血圧管理が優先されます。

情報源
1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
2AHA/ASA 2026 Acute Ischemic Stroke Guideline: Top Things to Know
3NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan

## 臨床シナリオ

救急外来
患者は覚醒しており、落ち着きがなく、指示に従うことができません。血糖値は118 mg/dL（基準値74～106 mg/dL）です。脳卒中チームとCTスキャナーは利用可能です。患者は高血圧の既往があり、心房細動のためにワルファリンを服用しています。2日前の最終INRは2.1（治療域2.0～3.0）でした。

## 重要概念

- **Last known well** — 患者が最後に健常な神経学的状態であったと確認された、または見られた時刻。時間依存性の再灌流療法の適格性を判断するために使用されます。
- **Reperfusion therapy** — 静脈内血栓溶解療法や機械的血栓除去術など、脳への血流を回復させる治療法で、時間制限があり、出血を除外する必要があります。
- **NIH Stroke Scale** — 脳卒中の重症度を定量化し、治療決定を導くために使用される標準化された神経学的評価ツール。

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