# 個案接受紅血球輸血後出現急性呼吸困難、囉音和血氧飽和度86%，請將護理措施依序排列。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Complications of Procedures > category: ROR ## 題目 個案接受紅血球輸血後出現急性呼吸困難、囉音和血氧飽和度86%，請將護理措施依序排列。 透過鼻導管給予氧氣，並將床頭抬高至高福勒氏臥位。 取得一套完整的生命徵象，並準備依醫囑進行緊急胸部X光檢查。 將血液製品和輸液管路連同輸血反應報告送回血庫。 停止輸血並將輸血管路從靜脈導管上斷開。 通知醫護人員個案的狀況和疑似輸血反應。 ## 解析 個案在輸血期間出現體液過量的徵象。護理師必須首先停止輸血以防止體液進一步增加，然後評估並支持氧合，通知醫護人員，並記錄事件，同時保留血液製品以供調查。 ## 深入解析 快速解答 停止輸血，然後給予氧氣並抬高床頭，接著通知醫護人員，然後取得生命徵象和胸部X光醫囑，最後將血液製品送回血庫。 為何正確 首要任務是停止造成體液過量的輸注。氧氣和體位可以改善低血氧。必須通知醫護人員以指導進一步的治療。生命徵象和診斷性檢查有助於確認輸血相關循環過載（TACO）。在個案狀況穩定並記錄反應後，將血液製品送回。 臨床情境 輸血相關循環過載（TACO）是一種輸血反應，其特徵是因體液過量引起的急性呼吸窘迫、囉音、高血壓和低血氧。立即處理包括停止輸血、讓個案坐直、給予氧氣並通知醫護人員。可能會醫囑利尿劑。血液製品和輸液管路會送往血庫進行調查。 記憶點 在任何輸血反應中，第一步永遠是停止輸血。然後評估並支持呼吸道、呼吸和循環（ABCs），通知醫護人員，並保留血液製品以供調查。 NCLEX決策規則 優先處理呼吸道、呼吸和循環。在進一步評估或介入之前，停止問題的來源。 為何其他選項錯誤 在停止輸血之前給予氧氣會導致體液持續輸入並加重體液過量。在停止輸血之前通知醫護人員會延遲關鍵的介入措施。在個案狀況穩定之前送回血液製品是不安全的。 Sources 1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan 2Transfusion: bedside patient and blood-product compatibility verification 3NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan ## 臨床情境 輸血反應伴隨呼吸窘迫 個案接受紅血球輸血已30分鐘。護理師注意到個案躁動不安，肺底出現新的囉音，呼吸速率為每分鐘28次，室內空氣下的血氧飽和度為86%。輸血幫浦以150毫升/小時的速度運行。個案的基礎血氧飽和度為96%。 ## 重要概念 - **Transfusion-associated circulatory overload (TACO)** — 一種因快速或過量血液製品輸注導致肺水腫、呼吸困難、囉音和低血氧的輸血反應。 - **Crackles** — 吸氣時聽到的不連續、爆裂聲的肺音，通常表示肺泡中有液體，如肺水腫。 - **Oxygen saturation** — 血紅素與氧氣結合的百分比；室內空氣下正常值為95-100%。下降至86%表示顯著的低血氧。 ## 相同主題題目 - [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=zh-tw) - [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=zh-tw) - [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=zh-tw) - [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=zh-tw) - [A patient is one day post-thoracotomy with a chest tube connected to a closed-chest draina…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=zh-tw) - [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=zh-tw) - [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568358&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_