# 檢視用藥錯誤後4天的趨勢，並回答這三個問題。

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> language: zh-TW  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 題目

檢視用藥錯誤後4天的趨勢，並回答這三個問題。

| Time | Data |
| --- | --- |
| Day 1 | data: 個案在加護病房；尚未通知家屬；夜班護理師停職；未安排根本原因分析（RCA）。 |
| Day 2 | data: 召開家屬會議；錯誤已揭露；個案情況穩定；夜班護理師會見員工協助方案（EAP）；未安排根本原因分析（RCA）。 |
| Day 3 | data: 個案出院；根本原因分析（RCA）團隊成立；首次會議定於第6天；夜班護理師在指導者陪同下返回工作。 |
| Day 4 | data: 進行根本原因分析（RCA）訪談；初步發現：縮寫、無雙重確認、醫囑輸入系統（CPOE）缺乏硬性阻擋；行動計畫預計在第45天提交。 |

Q1. 應如何評估截至第4天的整體應對措施？

無效 — 錯誤揭露被隱瞞，且夜班護理師在沒有系統審查的情況下受到懲罰。
完全有效 — 所有應對階段都及時且完整。
部分有效 — 夜班護理師過早返回工作，損害了員工安全。
部分有效 — 家屬錯誤揭露和第二受害者支持已發生，但根本原因分析（RCA）延遲到第6天。

Q2. 最終行動計畫中應優先考慮哪項措施？

將獨立雙重確認擴展到所有藥物，而不僅限於高警訊藥物。
僅實施獨立雙重確認，並將醫囑輸入系統（CPOE）的變更推遲90天。
實施胰島素的醫囑輸入系統（CPOE）硬性阻擋，並要求所有高警訊藥物進行獨立雙重確認。
僅實施醫囑輸入系統（CPOE）硬性阻擋，並將雙重確認的決策推遲90天。

Q3. 行動計畫最合適的監測方案是什麼？

依賴員工自我報告，不進行正式稽核。
在90天、180天和365天時，稽核醫囑輸入系統（CPOE）的合規性、縮寫減少情況和雙重確認的完成情況。
僅在90天時稽核醫囑輸入系統（CPOE）的合規性，然後結案。
在30天時稽核雙重確認的完成情況，然後決定是否進一步監測。

## 解析

此趨勢顯示部分有效的回應：錯誤揭露和第二受害者支持及時發生，但根本原因分析（RCA）直到第6天才召開，延遲了系統分析。行動計畫必須優先考慮醫囑輸入系統（CPOE）的硬性阻擋和高警訊藥物的獨立雙重確認，並在90天、180天和365天時監測其有效性。

## 深入解析

快速解答
部分有效 — 家屬錯誤揭露和第二受害者支持已發生，但根本原因分析（RCA）延遲到第6天。

為什麼這是正確的
醫院及時處理了個案和護理師，但系統層面的分析（根本原因分析，RCA）直到第6天才啟動，導致早期系統學習出現空白。

臨床情境
在一個公正的文化中，當務之急是個案照護、家屬錯誤揭露和員工支持。根本原因分析（RCA）應盡可能在24-72小時內召開，以捕捉細節並開始系統修復。

記憶點
根本原因分析（RCA）的時機是組織安全成熟度的關鍵指標。延遲超過72小時被認為是應對中的弱點。

NCLEX決策規則
分階段評估應對措施：個案/家屬、員工、系統。任何階段的延遲都會降低整體有效性。

為什麼其他選項是錯誤的
無效 — 錯誤揭露被隱瞞：不正確；錯誤揭露發生在第2天。完全有效 — 所有階段都及時：不正確；根本原因分析（RCA）被延遲了。無效 — 夜班護理師在沒有根本原因分析（RCA）的情況下受到懲罰：不正確；根本原因分析（RCA）雖然遲了，但已成立，且護理師也獲得了支持。

參考資料
1NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
2AHRQ RCA2

## 臨床情境

一名護理師給了個案10倍於醫囑劑量的胰島素。個案經治療後康復。醫院的應對措施在四天內進行追蹤。

## 重要概念

- **Root cause analysis (RCA)** — 一種結構化的方法，用於識別錯誤的潛在系統原因並制定糾正措施。
- **Second-victim support** — 為參與不良事件的醫護人員提供情感和專業支持。
- **Just culture** — 一種組織方法，旨在平衡問責制和學習，重點關注系統缺陷而非個人歸咎。

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