# 看護師は入院記録を確認する。どの所見にフォローアップが必要か。患者の意思決定権またはケア計画と矛盾する所見をハイライトしなさい。

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> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 問題

看護師は入院記録を確認する。どの所見にフォローアップが必要か。患者の意思決定権またはケア計画と矛盾する所見をハイライトしなさい。

看護記録
1430:
転移性膵臓がんの患者は、部分的な腸閉塞の症状管理のために入院した。患者は覚醒しており、病院名と日付を言い、利用可能な治療の期待される利益と負担を説明している。記録には心肺蘇生と気管内挿管を拒否する署名済みの指示書が含まれている。患者は「痛みの薬と吐き気に効くならチューブもまだ欲しい」と言う。電子入院バナーには後日の撤回が記録されていないにもかかわらず、患者がフルコードと表示されている。娘は患者が考えを変えると信じてチームに「できる限りのことをしてほしい」と頼む。看護師は患者が一貫して質問に答え続けている間に、娘に治療同意書に署名するよう求める。患者は快適さのために経鼻胃減圧を要請し、症状が改善したら在宅ホスピスについて話し合いたいと頼む。投薬記録には看護師が期待される効果を確認した後、患者が処方されたオピオイドを受け入れたと示されている。緩和ケアのコンサルテーションが本日午後に依頼された。血圧は118/70 mm Hgで、患者は呼吸困難なく話している。臨床医の記載には転移性がんのため患者は決定できないので、能力評価は不要であると述べられている。ソーシャルワーカーは、患者が能力を失った場合、娘が指名された医療代理人であると記録している。看護師は入院手続きを一時停止し、患者の現在の希望、指示書、有効な指示を比較する。

## 解説

能力のある患者は現在のケアを指示し、有効なコード指示は患者の希望と一致しなければならない。誤ったフルコード指示、不適切な代理同意、診断のみによる能力の否定はすべて修正が必要である。

## 詳細解説

クイックアンサー
フルコードのバナー、能力のある患者に対する娘の同意要請、診断のみで能力なしと仮定する記載にフォローアップする。これらの記載は患者自身の選択を覆したり誤って伝えたりする可能性がある。

これが正しい理由
意思決定能力は課題特異的であり、重篤ながんであるという理由だけでないと推定してはならない。[1] 能力のある患者は、CPRや挿管を拒否しながら快適な治療を受け入れることができる。代理人は患者が自分で決定できない場合に決定するのであり、家族が反対するからというだけではない。[2]

簡単な比喩またはイメージ
患者を運転手、事前指示書を運転手が話せなくなったときのために保存されたルートと考えてみよう。家族はバックアップのナビゲーターであり、患者が決定できる間の第二のハンドルではない。

記憶の手がかり
能力があれば：患者に尋ねる。能力がなければ：有効な指示書と代理人に従う。

NCLEX判断ルール
患者の希望、有効なコードステータス、家族の要望が矛盾する場合、まず自律性を考える。現在の能力を確認し、患者の選択を明確にし、代理人に決定を求める前に指示を調整する。

他の選択肢が誤りである理由
選択肢の理解、快適さを目的とした減圧の要請、鎮痛薬の受け入れ、緩和ケア相談の要請、能力喪失後にのみ代理人が行動するという記載は、患者の計画を侵害するのではなく支持するものである。参考文献

- [1]CMS: Advance Care PlanningCenters for Medicare & Medicaid Services

- [2]CMS: Hospital Patients' Rights to Delegate DecisionsCenters for Medicare & Medicaid Services

- [3]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing

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