# 主任看護師が病棟の患者一覧を確認しています。どの患者の所見に直ちに対応が必要ですか？ 看護師が最初に対処すべき所見をハイライトしてください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=ja > language: ja > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 問題 主任看護師が病棟の患者一覧を確認しています。どの患者の所見に直ちに対応が必要ですか？ 看護師が最初に対処すべき所見をハイライトしてください。 | 患者 | 現在の所見 | | --- | --- | | 患者2 | 新しい人工肛門はピンク色で湿潤しており、少量の漿液血性排液があります。 | | 患者1 | 甲状腺手術の4時間後、吸気時に新たな高調性の音が聞こえます。 | | 患者4 | 酸素飽和度は90%で、処方された酸素投与下で、記録された目標範囲内です。 | | 患者3 | 会話中に突然右腕が下垂し、ろれつが回らなくなります。 | | 患者5 | 修復した股関節周囲の打撲は限局したままで、朝から拡大していません。 | | 患者7 | 処方された鎮痛薬投与後、腹痛は7から3に軽減しました。 | | 患者6 | 予定された透析治療の前に、動静脈瘻にスリルを触知できません。 | | 患者9 | フロセミド静注後の尿量は550 mLで、呼吸困難は軽減しています。 | | 患者8 | 鎌状赤血球症の患者で、体温38.6 °Cと新たな咳があります。 | ## 解説 新たな気道雑音、突然の局所的神経学的変化、透析アクセスの血流消失、鎌状赤血球症に伴う発熱は、生命や治療アクセスを急速に脅かす可能性があります。予想される回復過程の所見よりも急性の悪化を優先してください。 ## 詳細解説 クイックアンサー 新たな吸気性雑音、突然の腕の下垂とろれつが回らない症状、瘻孔のスリル消失、発熱と新たな咳に直ちに対応してください。これらの所見は、気道、脳灌流、透析アクセス、感染制御に対する急性の脅威を示しています。 これが正しい理由 甲状腺手術後の高調性吸気音は気道閉塞の前兆である可能性があります。突然の片側の脱力と言語変化は脳卒中の警告であり、迅速な対応が必要です。[2] 透析アクセスのスリル消失は血流の喪失を示唆し、鎌状赤血球症における発熱は危険な感染症の兆候である可能性があります。これらは安定したベースライン所見ではなく、新たな変化です。 簡単な比喩またはイメージ 気道、脳、アクセス血流、感染の4つの警報パネルを想像してください。いずれかのパネルに新たな警報が鳴れば、通常の状態表示よりも優先されます。このイメージは優先順位を整理するためのものであり、看護師は依然として焦点を絞った評価を行い、適切な緊急手順に従う必要があります。 記憶の手がかり 新たな気道、新たな神経、血流なし、新たな発熱：これらの患者を最初に診る。 NCLEX判断ルール 複数の患者が対応を必要とする場合は、予想される回復よりも新たな脅威を優先し、日常的な安楽や退院のタスクの前に気道、神経学的状態、循環またはアクセス、感染リスクを確認してください。 他の選択肢が誤りである理由 ピンク色で湿潤なストーマ、指示されたCOPD目標範囲内の酸素飽和度、予想される打撲、治療により改善した痛み、利尿薬投与後の活発な尿量は、いずれも継続的なモニタリングが必要です。選択された所見のような突然の脅威を示すものはありません。参考文献 - [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing - [2]CDC: Signs and Symptoms of StrokeCenters for Disease Control and Prevention ## 同じテーマの問題 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=ja) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=ja) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=ja) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=ja) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=ja) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=556755&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_