# 잘못된 약이 준비되었으나 투여 전에 발견되어 환자에게 도달하지 않은 사건에 대한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

잘못된 약이 준비되었으나 투여 전에 발견되어 환자에게 도달하지 않은 사건에 대한 조치는?

## 보기

1. 환자에게 피해가 없으므로 보고하지 않는다
2. 기록에서 삭제한다
3. 당사자에게만 주의를 준다
4. 다음에 같은 일이 생기면 보고한다
5. 근접오류로 보고해 원인을 분석한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

근접오류는 실제 사고로 이어지지 않았지만 같은 조건에서 사고가 날 수 있음을 알려 주는 신호이므로 보고하고 원인을 분석해 개선에 활용한다.

## 심화 해설

투약 과정에서 ‘잘못된 약이 준비되었으나 투여 전에 발견되어 환자에게 도달하지 않은 사건’은 근접오류(near miss)에 해당합니다. 근접오류는 환자에게 도달하기 전에 차단된 사건으로, 실제 피해는 발생하지 않았지만 환자안전 시스템의 취약 지점을 보여주는 중요한 신호입니다. 간호 근접오류는 환자안전을 나타내는 핵심 지표이지만 정의와 인식의 차이로 보고와 관리가 일관되지 못하다는 점이 개념분석 연구에서 지적되었습니다 [1].

근접오류 보고의 목적
근접오류는 환자에게 해가 발생하기 전에 시스템의 문제를 드러낼 수 있다는 점에서 보고 가치가 높습니다 [3]. 단순히 ‘환자에게 도달하지 않았으니 괜찮다’고 판단하고 보고하지 않으면, 동일한 조건이 다시 갖추어졌을 때 실제 투약오류로 이어질 가능성을 사전에 차단할 기회를 잃게 됩니다. 보고 건수의 증감만으로 안전 수준을 판단하는 것은 보고 문화나 환자 수에 따라 왜곡될 수 있으므로, 단순 집계가 아니라 원인 분석을 통해 실제 안전 위험을 분리해 내는 접근이 필요합니다 [3].

보고와 원인 분석의 연계
근접오류는 ‘보고하는 것’으로 끝나지 않고, 보고된 사건을 바탕으로 원인을 분석하여 시스템을 개선하는 학습 과정으로 이어져야 합니다. 투약오류 보고가 저조하면 보고-학습 시스템이 약화되고 예방 조치가 지연된다는 점이 여러 연구에서 공통적으로 확인되었습니다 [4]. 의료진은 투약오류와 근접오류를 식별하고 보고하는 중심 주체이며, 보고율을 높이기 위해서는 임상 팀의 행동 변화가 필요합니다 [4]. 따라서 잘못된 약이 준비된 근접오류는 단순히 당사자에게 주의를 주거나 기록에서 삭제할 사안이 아니라, 조직 차원의 보고와 원인 분석 대상입니다.

실무 적용
병원정보시스템에 보고된 근접오류 자료를 후향적으로 분석한 연구에서는 근접오류의 현황을 파악하고 조기 식별 전략을 탐색하여 환자안전 관리를 지속적으로 최적화하고자 하였습니다 [2]. 이는 근접오류 보고가 단발적 처벌이나 개인 평가를 위한 것이 아니라, 데이터에 기반한 시스템 개선과 의사결정 지원에 활용된다는 점을 보여줍니다. 간호사가 준비 단계에서 오류를 발견했다면, 환자에게 도달하지 않았더라도 해당 사건을 근접오류로 보고하고 유발 요인(약품명 유사성, 라벨링, 업무 중단, 인수인계 등)을 분석하는 것이 환자안전관리의 핵심 절차입니다.

오답 이유
환자에게 피해가 없더라도 보고하지 않는 것은 시스템 내 잠재적 위험을 은폐하게 되며, 기록에서 삭제하는 행위는 사건의 사실관계를 왜곡합니다. 당사자에게만 주의를 주는 방식은 개인 과실로 귀결시켜 시스템적 원인 분석을 차단하고, ‘다음에 같은 일이 생기면 보고한다’는 접근은 이미 발생한 근접오류의 학습 기회를 상실하게 합니다. 근접오류는 발생 즉시 보고하고 원인을 분석하여 재발을 예방하는 것이 원칙입니다 [1][3][4].참고 문헌 (논문 출처)[1]Nursing near miss: a concept analysis.일반논문Zhou D, Guo S, Tan Q, Lin X. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-04169-4[2]A retrospective descriptive study on the early identification of near-miss events in nursing.일반논문Ma Y, Pu J, Wang M, Li X, Huang H. (2026) · DOI: 10.1186/s12913-026-14120-1[3]Near Miss Reporting and Organizational Learning in Health Care: Conceptual Framework Development Study.일반논문As'ad M. (2026) · DOI: 10.2196/87846[4]Development of a multicomponent intervention to improve medication error reporting among healthcare professionals: a theory-informed approach using the behaviour change wheel and the theoretical domains framework in China.일반논문Guo H, Guo Q, Wang Z, Wang H. (2026) · DOI: 10.3389/fphar.2026.1783200

## 임상 시나리오

근접오류 보고 실무 가이드투약 전 발견된 오류, 반드시 보고하고 분석하라
잘못된 약이 준비되었으나 투여 전에 발견된 사건은 근접오류로 분류하며, 환자 피해가 없더라도 환자안전 보고 시스템에 즉시 보고해야 한다.

보고 시 유발 요인을 함께 기록한다. 예: 약품명 유사성, 라벨링 오류, 업무 중단, 인수인계 누락 등.

보고된 근접오류는 원인 분석을 통해 시스템 개선으로 이어져야 하며, 단순 집계가 아닌 데이터 기반 의사결정에 활용한다.

주의근접오류를 개인 과실로만 귀결시키거나 기록에서 삭제하면 시스템 취약점이 은폐되어 동일 조건에서 실제 투약오류로 이어질 수 있다.

## 핵심 개념

- **근접오류** — 환자에게 도달하기 전에 발견·차단되어 피해가 발생하지 않은 사건으로, 환자안전 시스템의 취약점을 보여주는 중요한 신호이다.
- **환자안전 보고 시스템** — 의료기관에서 발생한 오류와 근접오류를 보고하고 분석하여 시스템 개선에 활용하는 체계이다.
- **원인 분석** — 사건의 유발 요인을 개인 과실이 아닌 시스템적 관점에서 파악하여 재발을 예방하는 과정이다.
- **투약오류** — 의사 처방부터 환자 투여까지의 과정에서 발생하는 약물 관련 오류로, 환자에게 도달한 경우를 말한다.
- **보고-학습 시스템** — 보고된 사건을 바탕으로 원인을 분석하고 개선 조치를 적용하여 조직이 학습하는 선순환 구조이다.

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