# 一位無法活動的個案有很高的院內壓力性損傷風險。完成個別化預防計畫。

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> language: zh-TW  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## 題目

一位無法活動的個案有很高的院內壓力性損傷風險。完成個別化預防計畫。

護理師應先 ::선택::完成並記錄皮膚與壓力性損傷風險評估按摩發紅的薦椎等到出現開放性傷口再行動未評估潮濕就使用爽身粉，然後 ::선택::讓個案維持在一個舒適姿勢在薦椎下方放置甜甜圈坐墊使用個別化翻身計畫並減輕雙足跟壓力只抬高床頭。預防組合也應 ::선택::以特殊床墊取代所有翻身處理潮濕、活動、營養與壓力再分佈支持限制每位個案的蛋白質與液體用加熱墊覆蓋可壓白紅斑，且護理師必須 ::선택::避免記錄皮膚變化使用固定時間表而不考慮耐受度在第一次介入後停止檢視再評估皮膚、舒適度與效果並修訂計畫。

## 解析

壓力性損傷預防需要針對個案風險量身訂做的組合式照護。護理師應記錄完整的皮膚與風險評估、制定個別化翻身計畫、減輕足跟壓力、處理潮濕、支持活動與營養，並使用適當的壓力再分佈支撐面。可壓白紅斑是早期警訊，應促使壓力解除與再評估，而非在受威脅的骨突處按摩。支撐面不能取代翻身、皮膚檢視，以及對舒適度與醫療穩定性的關注。

## 深入解析

正確答案
評估風險與皮膚、翻身與減壓、處理潮濕與營養、使用適當支撐面，並再評估反應。

為何符合
不動、潮濕、攝取不足、薦椎發紅與足跟受壓，同時形成多條損傷路徑。

臨床圖像
翻身時間表必須個別化，因為耐受度、灌流、疼痛、支撐面與臨床狀況會影響安全的翻身頻率。

記憶連結
皮膚、移位、支撐面、乾燥、飲食與再檢查。

NCLEX 規則
使用有紀錄的多專科預防組合，而非僅依賴單一裝置或固定翻身間隔。

為何其他選項失敗
按摩發紅組織、讓足跟留在床墊上，或使用支撐面卻不翻身，都可能加重壓力相關損傷。

資料來源
1AHRQ 醫院壓力性損傷預防訓練計畫
2AHRQ 醫院壓瘡預防工具包
3NCSBN 2026 NCLEX-RN 考試計畫

## 臨床情境

內科單位
一位老年人中風後無法自行翻身。個案有潮濕相關皮膚暴露、經口攝取減少、可壓白之薦椎紅斑，且足跟直接置於床墊上。目前無開放性傷口。

## 重要概念

- **壓力性損傷** — 因壓力或壓力合併剪力造成皮膚或下方組織的局部損傷。
- **足跟減壓** — 藉由適當支撐小腿，移除足跟直接壓力的擺位方式。
- **壓力再分佈支撐面** — 設計用來分散負荷並減少脆弱組織持續受壓的床墊或覆蓋墊。

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