# 檢視重複的心臟衰竭轉銜，並判斷下次出院前最有力的個案管理回應。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Case Management  
> category: MOC

## 題目

檢視重複的心臟衰竭轉銜，並判斷下次出院前最有力的個案管理回應。

| Time | Data |
| --- | --- |
| First discharge | 個案收到書面心臟衰竭指導，但家中沒有體重計，也不知道呼吸困難加劇時該聯絡誰。 |
| Readmission 18 days later | 個案無法負擔兩種處方藥，且因可搭乘的公車路線未到達診所而錯過追蹤。 |
| Second readmission 24 days later | 個案表示食物選擇有限、閱讀藥物日曆有困難，且出院後沒有居家健康聯絡。 |

Q1. 團隊應如何解讀此趨勢？

個案只是拒絕所有照護
更多衛教單張就能解決問題
每次入院彼此無關
重複的轉銜失敗源於未解決的取得、設備與理解障礙

Q2. 下次出院前，哪項回應是優先事項？

建立以病人為中心的計畫，協調藥局、社工、交通、營養、居家健康與追蹤
更大聲地重複相同指導
在評估資源前就安排出院
要求個案獨立解決所有障礙

Q3. 哪項發現最能證明已準備好出院？

出院表單上有簽名
所有轉介都已輸入電子紀錄
個案使用回覆示教，且藥物、體重計、交通、約診與聯絡管道均已確認
個案承諾不會再回醫院

## 解析

此模式反映未解決的轉銜障礙，而非單一衛教失敗。安全的出院規劃應及早開始，並納入個案的目標、偏好、照顧者可用性、功能能力、藥物取得、交通、食物資源、設備與追蹤。護理師應協調藥局、社工、營養、基層醫療、居家健康及保險或社區資源，然後使用回覆示教與閉環式確認，確保藥物、約診、交通、體重計及緊急聯絡管道確實可用。僅提供衛教單張或重複指導而未解決取得障礙，無法形成可執行的計畫。

## 深入解析

正確答案
個案需要協調、以病人為中心的轉銜計畫，在出院前解決已確認的社會與後勤障礙。

為何符合
每次再入院都源於不同的未解決障礙，涉及藥物、交通、設備、食物或理解。

臨床圖像
將行為稱為不遵從，會掩蓋個案管理應處理的可修正系統與取得失敗。

記憶連結
出院計畫在個案能實際執行之前，都不算完成。

NCLEX 規則
讓個案與支持者參與、辨識轉銜風險、協調所需服務，並確認追蹤資源已可運作。

為何其他選項失敗
重複一般衛教、未安排交通的約診，或等到出院當天才處理，都無法改變根本障礙。

資料來源
1CMS 參與條件 - 出院規劃
2AHRQ 重新設計出院工具包
3NCSBN 2026 NCLEX-RN 考試計畫

## 臨床情境

內科單位
一位獨居且患有心臟衰竭的老年人，有重複短期再入院的紀錄。個案管理師檢視每次轉銜後發生的事，而非將個案標籤為不遵從。

## 重要概念

- **個案管理** — 協調評估與組織服務，以滿足個案的健康與轉銜目標。
- **照護轉銜** — 在不同照護環境間移動，需要正確資訊、可取得的服務及明確的責任歸屬。
- **閉環式確認** — 確認所傳達的計畫已被接收、理解，並已完成或指派給負責人。

## 相同主題題目

- [An RN is giving end-of-shift handoff to the oncoming RN using the I-PASS framework. The ha…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372700&lang=zh-tw)
- [An adult with heart failure is medically ready for discharge. For each proposed action, se…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393409&lang=zh-tw)
- [A client is preparing for discharge after total hip arthroplasty. Which statement shows co…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396574&lang=zh-tw)
- [A client is scheduled for discharge with a medication that requires refrigeration and regu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=497752&lang=zh-tw)
- [A home health nurse visits a 74-year-old client 6 months after a right middle cerebral art…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617406&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547044&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_