# 因髖關節骨折等待手術的病人，其右側大轉子（Trochanter）部位皮膚出現如下圖所示之病灶。皮膚完整未破損，但觸診時較周圍組織冰冷、質地變硬，並呈現紫色變色，下列何項判讀正確？

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> language: zh-TW  
> subject: 護理學

## 題目

因髖關節骨折等待手術的病人，其右側大轉子（Trochanter）部位皮膚出現如下圖所示之病灶。皮膚完整未破損，但觸診時較周圍組織冰冷、質地變硬，並呈現紫色變色，下列何項判讀正確？

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## 選項

1. 因摩擦力與剪力所致之表淺性第一期壓瘡
2. 合併皮下脂肪組織外露之第三期壓瘡
3. 呈現真皮層下軟組織損傷之疑似深部組織損傷壓瘡 **✔ 正確答案**
4. 傷口基底被黃色腐肉覆蓋之無法分期壓瘡

**正確答案: 3**

## 解析

皮膚雖完整未破損，但因壓力與剪力造成深部軟組織嚴重受損，而出現局部紫色或紅褐色變色，屬於疑似深部組織損傷（DTI）壓瘡的表現。外觀上皮膚仍完整覆蓋，但其下方組織壞死可能已進展至相當深層，風險極高。

## 深入解析

題目解析

綜合題目所附照片與描述，病人皮膚表面完整未破損，但呈現紫色（purple）或紫紅色變色，且觸診時較周圍組織冰冷、質地變硬。此為皮膚表面之下、即真皮層下方軟組織已發生嚴重缺血性損傷的典型表現，屬於疑似深部組織損傷壓瘡（Suspected Deep Tissue Injury, sDTI）之臨床樣貌。因此正確答案為選項3。

錯誤選項分析與病態生理機轉

將各選項與病理生理機轉連結後，即可清楚理解為何應懷疑深部組織損傷而非其他分期。

-   選項1 (表淺性第一期壓瘡): 第一期壓瘡的關鍵在於皮膚完整未破損的狀態下，出現局部不會反白的紅斑（non-blanchable erythema）。此為真皮層微血管受壓損傷後產生反應性充血，觸診時通常較周圍組織溫熱並可能合併水腫。反觀本題病灶呈紫色變色、觸感冰冷且變硬，顯示更深層組織已發生缺血與壞死，可與第一期區別。

-   選項2 (第三期壓瘡): 第三期為全層皮膚缺損並可見皮下脂肪外露。題幹已明確指出「皮膚完整未破損」，故不符合合併全層皮膚缺損的第三期。

-   選項4 (無法分期壓瘡): 無法分期壓瘡是指傷口基底被壞死焦痂（eschar）或黃色腐肉（slough）覆蓋，以致無法以肉眼判定其下組織損傷深度。本題病灶皮膚仍為閉合狀態、僅有變色，並未觀察到覆蓋傷口基底的腐肉或焦痂，故不屬於無法分期。

-   選項3 (疑似深部組織損傷壓瘡): 此為正確答案。其成因為強大且持續的壓力或剪力（shear force）直接損傷骨突處（bony prominence）周圍的肌肉與軟組織。由於肌肉組織對缺血的耐受性遠低於皮膚，即使皮膚表面看似完好，其下方肌肉層可能已開始廣泛缺血性壞死。血管因而破裂、血液成分滲入組織，於皮膚表面呈現紫色變色；血流供應中斷使組織溫度下降，加上水腫與硬化而觸感堅硬。此為反映真皮層下軟組織嚴重受損的表徵，而非表淺性皮膚損傷。

臨床實務應用與評估

及早發現此類深部組織損傷極為重要，因為僅以肉眼評估往往只能確認已然進展的損傷。實證資料[1]指出，在皮膚泛紅或進展為第一期壓瘡之前，測量表皮下水分（subepidermal moisture, SEM）的變化可作為預測早期組織損傷的指標。該研究中SEM數值上升反映的是局部發炎反應與水腫，約可較肉眼可見的皮膚損傷提早一週出現。因此臨床上一旦觀察到紫色變色等sDTI徵象，即不可視為單純皮膚變色，應視為深部組織已受損，立即執行減壓（offloading）措施並密切追蹤病灶變化。參考文獻（論文來源）

- [1]Subepidermal moisture predicts erythema and stage 1 pressure ulcers in nursing home residents: a pilot study.研究論文Bates-Jensen BM, McCreath HE, Kono A, Apeles NC, Alessi C. (2007) · DOI: 10.1111/j.1532-5415.2007.01261.x

## 臨床情境

疑似深部組織損傷壓瘡（sDTI）鑑別指引皮膚完整卻出現紫色變色、冰冷感與硬化時的處置
若皮膚表面完整未破損，但出現紫色或紫紅色變色，且觸診時較周圍溫度冰冷、質地堅硬，應優先考慮疑似深部組織損傷壓瘡。此表徵顯示真皮層下方軟組織的缺血性壞死已在進行中。

第一期壓瘡以不反白紅斑為特徵，觸診時溫熱並可能合併水腫，可與sDTI區別。第三、四期則為全層皮膚缺損，可見皮下脂肪或肌肉外露，與皮膚仍閉合的sDTI不同。

注意sDTI可能迅速惡化並進展為廣泛的全層壞死，故一經發現須立即執行壓力解除與減少剪力的翻身擺位及支撐面應用。按摩變色部位會加重組織損傷，絕對禁止。

## 重要概念

- **疑似深部組織損傷壓瘡** — 皮膚表面完整未破損，但因真皮層下方軟組織發生缺血性壞死，而出現紫色變色、冰冷感、硬化等表現的壓瘡分期
- **不反白紅斑** — 以手指按壓亦不會轉為蒼白的紅色斑塊，為第一期壓瘡的主要特徵，屬微血管受損所致的反應性充血狀態
- **剪力** — 組織間相互往反方向滑動所產生的力量，為骨突處周圍深部組織損傷的主要成因之一

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