# 28歲女性在病房中突然意識喪失，全身僵直並出現四肢規律性抽動。護理師最優先應執行的措施為何？

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> subject: 護理學

## 題目

28歲女性在病房中突然意識喪失，全身僵直並出現四肢規律性抽動。護理師最優先應執行的措施為何？

·生命徵象：血壓 135/88 mmHg、脈搏 108次/分、呼吸 22次/分、血氧飽和度 95%
·發作持續時間：已達 2 分鐘
·個案狀態：口周有泡沫狀分泌物、眼球向上偏斜

## 選項

1. 維持呼吸道通暢並給予氧氣 **✔ 正確答案**
2. 聯絡醫師以便給予lorazepam
3. 建立靜脈管路並準備抽血檢查
4. 記錄發作持續時間與發作型態

**正確答案: 1**

## 解析

發作當下最優先的護理措施是依照ABC（呼吸道、呼吸、循環）原則，維持呼吸道通暢並給予氧氣。個案口周有分泌物，存在呼吸道阻塞的風險，故應立即確保呼吸道暢通。抗癲癇藥物是在發作持續5分鐘以上或意識未恢復即反覆發作時才考慮給予，因此在發作僅2分鐘的當下，呼吸道處置優先於藥物投予。

## 深入解析

發作照護的最優先課題是維持呼吸道通暢與供氧

發作發生時，大腦神經細胞異常過度放電，會暫時造成意識、運動、感覺及自主神經功能異常[1]。此個案出現全身僵直的強直期，接續四肢規律抽動的陣攣期，屬於典型的全身性強直陣攣發作（generalized tonic-clonic seizure）。發作過程中，咀嚼肌痙攣可能造成咬舌，呼吸肌僵直及過多分泌物則可能阻塞呼吸道而導致低氧血症（hypoxia），這是最主要的危險。口周泡沫狀分泌物與眼球上偏，正是提示呼吸道阻塞風險的重要臨床徵象。

護理師在辨識與處理發作上扮演關鍵角色，內容涵蓋呼吸道處置（airway management）、血行動力學監測，以及抗癲癇藥物的安全給予[1]。然而所有措施都必須建立在「換氣得以維持」的前提之上。發作時舌根後倒或分泌物阻塞極易造成換氣障礙，因此先打開呼吸道並給予氧氣，是保護生命的第一步。目前發作已持續2分鐘，多數發作仍可能於5分鐘內自行終止，但在此期間必須防止低氧所導致的續發性腦部損傷。

選項2的lorazepam給藥，是發作持續5分鐘以上、進展為癲癇重積狀態（status epilepticus）時才考慮的藥物處置。選項3的建立靜脈管路雖為給藥所需，但在呼吸道尚未確保前並非當務之急。選項4記錄發作型態是重要的護理業務，但應於發作結束後，或在呼吸道維持與供氧完成之後併行。

發作病人照護的核心即為「保護病人呼吸道並給予氧氣」，這也是高擬真模擬教學中最優先強調的急救處置原則[1]。參考文獻（論文來源）

- [1]Effectiveness of a high-fidelity simulation program based on flipped learning for nurses' emergency management of seizures: a mixed-methods design.研究論文Ju JK, Choi O, Ahn S, Jeong HW. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-03966-1

## 臨床情境

發作病人急救護理指引維持呼吸道通暢與供氧為最優先
發作發生時，應最先執行維持呼吸道通暢與給予氧氣。必須防止舌根後倒或分泌物造成呼吸道阻塞，以預防低氧血症。

發作持續時間若在5分鐘以內，多能自行終止，此期間應著重於防止續發性腦損傷。Lorazepam則於發作持續5分鐘以上的癲癇重積狀態時才考慮給予。

注意壓制發作中病人的四肢可能造成肌肉損傷或骨折，應絕對避免。

## 重要概念

- **全身性強直陣攣發作** — 意識喪失並出現全身僵直的強直期，隨後接續四肢規律抽動之陣攣期的發作類型
- **癲癇重積狀態** — 發作持續5分鐘以上或意識未恢復即反覆發作的急症，腦損傷風險高，需立即給予藥物處置
- **低氧血症** — 身體組織氧氣供應不足的狀態，發作時可因呼吸肌僵直或呼吸道阻塞而發生，並導致腦部損傷

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