# 58歲男性因3天前開始尿量減少、全身水腫而住院。個案10年前診斷為第2型糖尿病，目前服用metformin，近期曾服用感冒藥。檢查結果如下。護理師最優先應執行的處置為何？

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> language: zh-TW  
> subject: 護理學

## 題目

58歲男性因3天前開始尿量減少、全身水腫而住院。個案10年前診斷為第2型糖尿病，目前服用metformin，近期曾服用感冒藥。檢查結果如下。護理師最優先應執行的處置為何？

•生命徵象：血壓 168/94 mmHg，脈搏 98次/分，呼吸 22次/分

•血液檢查：血中尿素氮(BUN) 62 mg/dL，肌酸酐(Cr) 4.8 mg/dL，鉀(K) 6.4 mEq/L

## 選項

1. 向醫師確認利尿劑處方。
2. 衛教限鉀飲食的攝取原則。
3. 立即裝上心電圖監測器。 **✔ 正確答案**
4. 開始靜脈輸注0.9%生理食鹽水。

**正確答案: 3**

## 解析

個案因急性腎衰竭出現高血鉀症(6.4 mEq/L)，發生心律不整的危險性高。依照護理優先順序原則(ABC)，為評估致命性心律不整發生的可能性，應最優先裝上心電圖監測器。高血鉀症的心電圖變化(T波高尖、QRS波增寬等)代表需立即介入處置的緊急狀況。

## 深入解析

題目核心：急性腎損傷合併高血鉀症的緊急處置

此個案具有10年糖尿病史及近期服用感冒藥（可能含非類固醇抗發炎藥物(NSAID)）等典型的急性腎損傷(Acute Kidney Injury, AKI)危險因子。檢查結果中BUN 62 mg/dL與肌酸酐 4.8 mg/dL顯示腎功能已嚴重下降，而鉀 6.4 mEq/L則屬於需要立即介入的重度高血鉀症。

高血鉀症最危險之處，在於它會直接影響心臟的電氣傳導系統，引發致命性心律不整。當血中鉀濃度上升時，心肌細胞的靜止膜電位會上升（部分去極化），初期心肌興奮性增加，但隨時間進展，鈉離子通道失去活性，傳導速度變慢，最終可能導致心跳停止 。因此當血鉀值超過6.0 mEq/L或出現心電圖(ECG)變化時，保護心臟優先於其他任何處置。

選項3的裝上心電圖監測器之所以是最優先執行的處置，是因為這是即時掌握高血鉀心臟毒性是否出現及其進展程度的唯一方法。高血鉀症在ECG上會依序出現T波高尖(T-peaking)、P波消失、QRS波增寬，進而形成正弦波(sine wave)波形，這是即將心跳停止的徵象。相關心肺復甦術指引亦將急性高血鉀症所致的心跳停止視為需修正標準急救演算法的特殊情況，強調迅速辨識與治療 。若未進行ECG監測，可能錯失這些致命變化的初始徵兆。

若借用BRASH症候群(Bradycardia, Renal failure, AV nodal blockade, Shock, Hyperkalemia)的概念來說明，腎衰竭狀態下發生高血鉀症時，房室結(AV node)阻斷效應會被放大，形成心搏過緩與休克的惡性循環 。此個案雖尚未出現心搏過緩（脈搏 98次/分），但血壓高達168/94 mmHg且腎功能急遽惡化，因此監測高血鉀對心臟傳導系統的影響最為迫切。

其他選項不適當的理由如下。確認利尿劑處方（選項1）雖對腎損傷的原因鑑別與治療相當重要，但不應在解除直接威脅生命的高血鉀心臟毒性之前執行。限鉀飲食衛教（選項2）屬於長期管理策略，對已上升至6.4 mEq/L的急性期並無效果。靜脈輸注0.9%生理食鹽水（選項4）主要用於合併血容積不足的腎前性AKI，而此個案有高血壓與全身水腫，判斷為體液過量狀態，反而有惡化肺水腫的危險。

高血鉀症的緊急處置原則依序為保護心臟、使鉀離子移入細胞內、以及排出體外三個步驟。裝上ECG監測器後，若確認出現T波高尖或QRS波增寬等心臟毒性徵象，應立即靜脈給予葡萄糖酸鈣(calcium gluconate)以穩定心肌細胞膜。此措施並非降低血鉀值，而是暫時提高心臟對高血鉀的閾值，以預防心律不整發生。之後再給予胰島素併葡萄糖、β2交感神經作用劑等使鉀離子移入細胞內，最終透過透析清除體內過多的鉀離子 [2, 3]。

## 臨床情境

重度高血鉀症緊急照護流程保護心臟為最優先
懷疑高血鉀症時，應最先裝上心電圖(ECG)監測器，即時監測心臟毒性徵象。當血中鉀值超過6.0 mEq/L時，致命性心律不整的風險急速上升。

ECG上會依序出現T波高尖、P波消失、QRS波增寬，這些都是心跳停止的前兆。如同BRASH症候群，當腎衰竭與高血鉀症併存時，可能形成心搏過緩與休克的惡性循環。

注意對於有體液過量徵象（高血壓、水腫）的病人，靜脈輸注生理食鹽水可能惡化肺水腫，故為禁忌。應於緊急處置後再進行原因鑑別之檢查。

## 重要概念

- **高血鉀症** — 指血中鉀濃度在5.0 mEq/L以上的狀態，會影響心肌細胞的電氣傳導，可能引發致命性心律不整。
- **急性腎損傷** — 指腎功能於數小時至數日內急遽下降，導致代謝廢物蓄積及電解質不平衡的狀態。
- **BRASH症候群** — 由心搏過緩、腎衰竭、房室結阻斷劑、休克與高血鉀症相互結合形成的惡性循環症候群。
- **心電圖(ECG)** — 以圖形記錄心臟電氣活動的檢查，高血鉀時會呈現T波高尖、QRS波增寬等特徵性變化。
- **Metformin** — 用於治療第2型糖尿病的口服降血糖藥，腎功能下降時有乳酸中毒的危險，需特別注意。

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