# 다음 가운데 병원이 적신호사건으로 분류해 즉시 조사에 착수해야 하는 상황은?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

다음 가운데 병원이 적신호사건으로 분류해 즉시 조사에 착수해야 하는 상황은?

## 보기

1. 혈액형이 다른 수혈로 환자가 사망한 경우 **✔ 정답**
2. 잘못된 약이 준비되었으나 투여 전에 발견된 경우
3. 낙상 후 찰과상만 남고 회복된 경우
4. 정맥주사 부위에 경미한 발적이 생긴 경우
5. 검사 일정이 밀려 퇴원이 하루 미뤄진 경우

**정답: 1**

## 해설

적신호사건은 사망이나 영구적 손상 같은 중대한 결과를 부른 사건으로 발생 즉시 조사와 분석이 요구된다.

## 심화 해설

적신호사건의 정의와 즉시 조사 기준

병원에서 적신호사건(sentinel event)은 환자에게 심각한 신체적·정신적 손상이나 사망을 초래했거나 초래할 위험이 높았던 예상하지 못한 사건을 의미합니다. 의료기관은 적신호사건이 발생하면 즉시 원인을 조사하고 재발 방지 대책을 세워야 합니다. 보기 중 혈액형이 다른 수혈로 환자가 사망한 경우는 환자의 생명을 앗아간 중대한 위해 사건이므로 적신호사건에 해당합니다 [1].

ABO 부적합 수혈과 급성 용혈성 수혈반응

혈액형이 다른 수혈은 대표적으로 ABO 부적합 수혈을 말합니다. ABO 혈액형 항원과 항체가 만나면 즉시 적혈구가 파괴되는 급성 용혈성 수혈반응(acute hemolytic transfusion reaction, AHTR)이 발생할 수 있습니다. 이 반응은 수혈 시작 후 수 분에서 수 시간 내에 발열, 오한, 흉통, 저혈압, 혈색소뇨, 파종성혈관내응고(DIC), 급성 신부전 등으로 진행하며, 심한 경우 사망에 이를 수 있습니다 [1].

외상 환자에서 ABO 부적합 수혈이 특히 위험한 이유

외상 환자는 대량 수혈 프로토콜(massive transfusion protocol)에 따라 신속하게 혈액제제를 공급받는 과정에서 ABO 부적합 수혈의 위험에 노출될 수 있습니다. 문제는 외상 환자에서 용혈 징후가 외상 자체로 인한 출혈이나 응고장애와 비슷하게 보여 진단이 지연된다는 점입니다. 응급 상황에서 의료진의 인지 편향(cognitive bias)이 더해지면 ABO 부적합 AHTR을 단순한 출혈 지속이나 쇼크 악화로 오인할 수 있습니다 [1].

간호 실무에서의 적용

수혈 전에는 반드시 환자 확인, 혈액형 재확인, 교차시험 결과 확인을 이중 점검해야 합니다. 수혈 시작 후 초기 15분은 환자 상태를 면밀히 관찰하고, 발열이나 오한, 호흡곤란, 허리 통증, 혈뇨 등 용혈성 반응의 초기 징후가 나타나면 즉시 수혈을 중단하고 생리식염수로 정맥로를 유지한 채 담당 의사에게 알려야 합니다. ABO 부적합 수혈은 드물지만 한 번 발생하면 치명적일 수 있으므로, 외상 소생 상황처럼 긴박한 환경일수록 수혈 전 확인 절차를 생략하지 않는 것이 중요합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Cognitive Biases in Early Trauma Transfusions: Lessons From Three Rare Cases of Acute Hemolytic Reaction.일반논문Entezari Meybodi MJ, Jodari Dallali S, Kouchaki H, Sabetian G. (2026) · DOI: 10.1002/ccr3.72944

## 임상 시나리오

수혈 전 이중 확인과 초기 15분 관찰ABO 부적합 수혈로 인한 치명적 결과 예방
수혈 전 환자 확인, 혈액형 재확인, 교차시험 결과 확인을 반드시 이중 점검한다. 특히 응급 상황이나 대량 수혈 프로토콜 적용 시에도 이 절차를 생략하지 않는다.

수혈 시작 후 초기 15분은 환자 상태를 면밀히 관찰한다. 발열, 오한, 호흡곤란, 허리 통증, 혈뇨 등 용혈성 반응의 초기 징후를 주시한다.

주의용혈 징후가 보이면 즉시 수혈을 중단하고 생리식염수로 정맥로를 유지한 채 담당 의사에게 알린다. 외상 환자에서는 용혈 징후가 출혈이나 쇼크 악화로 오인될 수 있으므로 더욱 주의한다.

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## 핵심 개념

- **적신호사건** — 환자에게 심각한 신체적·정신적 손상이나 사망을 초래했거나 초래할 위험이 높았던 예상하지 못한 사건으로, 발생 시 즉시 조사가 필요하다.
- **ABO 부적합 수혈** — 환자의 ABO 혈액형과 다른 혈액형의 혈액을 수혈하는 것으로, 즉각적인 용혈반응을 일으킬 수 있다.
- **급성 용혈성 수혈반응** — ABO 부적합 수혈 시 수 분에서 수 시간 내에 발생하는 적혈구 파괴 반응으로 발열, 오한, 저혈압, DIC, 급성 신부전 등을 유발한다.
- **대량 수혈 프로토콜** — 대량 출혈 환자에게 신속하게 혈액제제를 공급하기 위한 표준화된 절차로, 신속성으로 인해 수혈 오류 위험이 증가할 수 있다.
- **근접오류** — 환자에게 도달하기 전에 발견되어 해를 입히지 않은 오류로, 적신호사건과는 구별된다.

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