# 다음 자료의 사건을 근본원인분석으로 다루려 할 때 관리자가 가장 먼저 할 일은?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

다음 자료의 사건을 근본원인분석으로 다루려 할 때 관리자가 가장 먼저 할 일은?

[사건 경과]
20:10 의사가 구두로 염화칼륨 20mEq 투여를 지시함
20:15 간호사 A가 복창 없이 지시 내용을 메모함
20:30 간호사 B가 메모만 보고 원액을 그대로 준비함
20:40 희석하지 않은 상태로 정맥 주입이 시작됨
20:55 환자에게 심정지가 발생하여 소생술을 시행함

## 보기

1. 구두처방을 받은 간호사에게 경위서를 받는다
2. 고농도 전해질 취급 교육을 전 직원에게 실시
3. 사건에 관여한 간호사를 다른 부서로 재배치
4. 사건 경과를 시간순으로 재구성해 사실을 확인 **✔ 정답**
5. 재발방지 대책을 세워 즉시 지침에 반영한다

**정답: 4**

## 해설

근본원인분석은 개인의 책임 추궁이 아니라 사실 확인에서 출발하므로 시간 흐름에 따른 사건 재구성이 첫 단계다.

## 심화 해설

① 경위서 징구는 개인 처벌 중심 접근이어서 보고 문화를 위축시킨다
② 교육은 원인이 규명된 뒤 선택되는 개선 활동 가운데 하나다
③ 부서 재배치는 시스템 결함을 남겨 둔 채 사람만 옮기는 조치다
④ 정답이다. 사실 확인과 사건 재구성이 근본원인분석의 첫 단계다
⑤ 대책 수립은 근본 원인이 확인된 뒤 마지막 단계에서 이루어진다

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