# 「국민건강보험법」상 국민건강보험공단의 업무에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 국민건강보험법

## 문제

「국민건강보험법」상 국민건강보험공단의 업무에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리
2. 보험료와 그 밖의 징수금의 부과ㆍ징수
3. 보험급여의 관리에 관한 업무
4. 요양급여의 적정성 평가 업무 **✔ 정답**
5. 보험급여 비용의 지급에 관한 업무

**정답: 4**

## 해설

공단은 자격 관리, 보험료 등의 부과ㆍ징수, 보험급여의 관리, 예방사업, 보험급여 비용의 지급, 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업, 의료시설의 운영, 교육훈련 및 홍보, 조사연구 및 국제협력, 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 업무 등을 관장한다. 요양급여비용 심사와 적정성 평가는 심사평가원의 업무다.
[근거 조문] 국민건강보험법 제14조 (시행 20260102)

## 심화 해설

「국민건강보험법」은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 역할을 법률로 명확히 구분하고 있습니다. 이 문제는 두 기관의 업무를 혼동하지 않고 구별할 수 있는지를 묻는 전형적인 출제 유형입니다.

국민건강보험공단의 업무

국민건강보험공단은 건강보험의 재정 운영 주체로서, 가입자를 관리하고 보험료를 부과·징수하며 보험급여 비용을 지급하는 역할을 수행합니다. 구체적으로 살펴보면 다음과 같습니다.

가입자 및 피부양자의 자격 관리는 보험료 부과의 전제가 되는 기초 업무입니다. 공단은 직장가입자와 지역가입자를 구분하여 자격을 취득·변동·상실 처리하고, 피부양자 요건을 심사하여 등록합니다. 자격 관리가 정확해야 보험료 부과와 급여 제공이 원활하게 이루어질 수 있습니다.

보험료와 그 밖의 징수금의 부과·징수는 공단의 핵심 재정 업무입니다. 건강보험 재정은 가입자가 납부하는 보험료와 국고 지원 등으로 조성되며, 공단은 소득과 재산을 기준으로 보험료를 산정하고 체납 시 독촉, 압류 등 강제징수 절차를 진행합니다. 디지털 헬스 기술의 도입과 관련해서도 각국은 재정적 지속가능성을 확보하기 위해 보험료 부과·징수 체계를 정비하고 있으며, 이는 공단의 고유한 책임 영역에 해당합니다 [2].

보험급여의 관리와 보험급여 비용의 지급은 공단이 요양기관에 진료비를 지급하고 가입자에게 현금급여를 제공하는 업무입니다. 공단은 요양기관이 청구한 진료비를 심사평가원의 심사 결과에 따라 지급하며, 본인부담상한제 초과금 환급, 임신·출산 진료비 지원 등 각종 급여를 관리합니다. 보험급여 지급의 정확성과 신속성은 가입자의 권리 보호와 직결되므로 공단의 핵심 기능으로 볼 수 있습니다.

건강보험심사평가원의 업무

요양급여의 적정성 평가는 국민건강보험공단이 아니라 건강보험심사평가원의 고유 업무입니다. 심사평가원은 요양기관이 청구한 요양급여 비용을 심사하고, 의료서비스의 질적 수준을 평가하여 그 결과를 공개하는 역할을 합니다. 적정성 평가는 의료의 질 향상과 비용 효율성을 동시에 도모하기 위한 제도로, 진료의 적정성 여부를 판단하는 전문적·독립적 기능이 요구되기 때문에 재정 운영을 담당하는 공단과 분리되어 있습니다.

이러한 기관 간 역할 분담은 건강보험 제도의 견제와 균형 원리를 반영합니다. 공단은 재정을 운영하되 의료의 질 평가에는 관여하지 않고, 심사평가원은 진료의 적정성을 심사·평가하되 재정 운영에는 관여하지 않음으로써 상호 견제가 가능해집니다. 이는 보건의료 거버넌스에서 책무성(accountability)을 제도적으로 구현하는 방식으로 이해할 수 있습니다 [1].

따라서 보기 1, 2, 3, 5는 모두 국민건강보험공단의 업무에 해당하며, 보기 4의 요양급여 적정성 평가 업무만 건강보험심사평가원의 소관이므로 정답은 4번입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Temporal Accountability and Taiwan's National Health Insurance System.일반논문Lee TL, Lee CL. (2025)

- [2]Digital health reimbursement: A scoping review of global lessons and policy implications.일반논문Rabiei R, Almasi S. (2026) · DOI: 10.1177/20552076261432044

## 임상 시나리오

공단 vs 심사평가원 업무 구분국민건강보험법상 기관별 역할 정리
국민건강보험공단은 재정 운영 주체로서 가입자 자격 관리, 보험료 부과·징수, 보험급여 비용 지급을 담당한다.

건강보험심사평가원은 요양급여 적정성 평가와 진료비 심사를 고유 업무로 수행한다.

주의공단은 심사 결과에 따라 지급만 하고, 적정성 평가에는 관여하지 않는다. 기관 간 견제와 균형 원리를 묻는 문제가 빈출된다.

## 핵심 개념

- **국민건강보험공단** — 건강보험 재정 운영 주체로서 가입자 자격 관리, 보험료 부과·징수, 보험급여 비용 지급을 담당하는 기관
- **건강보험심사평가원** — 요양급여 비용 심사와 요양급여 적정성 평가를 담당하는 독립적 전문 기관
- **요양급여 적정성 평가** — 의료서비스의 질적 수준을 평가하고 결과를 공개하여 의료의 질 향상과 비용 효율성을 도모하는 제도
- **보험급여 비용 지급** — 심사평가원의 심사 결과에 따라 공단이 요양기관에 진료비를 지급하는 업무
- **견제와 균형** — 공단은 재정 운영, 심사평가원은 질 평가를 분담하여 상호 견제가 가능하도록 하는 거버넌스 원리

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