# 某單位發現最近 600 次採集中有 7 次未標示的檢體送達實驗室。領導者希望明天強制推行全院性的工作流程變更。完成績效改善陳述。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Performance Improvement > category: MOC ## 題目 某單位發現最近 600 次採集中有 7 次未標示的檢體送達實驗室。領導者希望明天強制推行全院性的工作流程變更。完成績效改善陳述。 團隊應先 ::선택::辨識最近一次事件中涉及的員工停止收集事件報告直到工作流程變更宣布介入措施已經成功定義可量測的目標並建立基線過程與結果數據，然後 ::선택::透過小規模 PDSA 循環在一個單位測試所定義的變更要求每個醫院單位同時變更等到未標示的檢體造成永久性傷害以非正式員工印象取代量測，並在廣泛推廣前 ::선택::僅使用單一變更後數據點移除可能減緩採用的平衡量測研究趨勢圖、過程、結果與平衡數據並調整下一個循環假設沒有新報告代表問題已解決。 ## 解析 績效改善始於具體的目標與清楚的基線量測。團隊應在小規模上測試一個明確的變更，收集過程與平衡數據，並隨時間研究結果，再調整、採用或推廣介入措施。未經測試即立即全系統實施可能造成非預期的工作流程問題，且更難了解哪個組成部分產生了結果。 ## 深入解析 正確答案 定義目標與基線，透過 PDSA 循環在一個單位測試變更，並在推廣前檢視趨勢圖與平衡數據。 為何符合 小規模測試能產生可用的學習，同時限制非預期後果的影響範圍。 臨床圖像 結果計數辨識出問題，但團隊也需要過程量測與平衡量測，例如採集延遲或重新標示的工作量。 記憶連結 目標、小測試、研究、推廣：改善源自於量測的學習。 NCLEX 規則 勿將立即廣泛實施與完成的改善循環混淆。 為何其他選項失敗 責怪單一工作人員忽略了系統性因素。取消事件通報隱藏了訊號。單一變更後計數無法顯示效果是否持續，或平衡性傷害是否增加。 來源 1AHRQ Plan-Do-Study-Act Improvement Cycle 2AHRQ Applying the PDSA Cycle 32026 NCLEX-RN Test Plan ## 臨床情境 團隊已辨識出一個可量測的安全問題，但尚未測試所提出的變更。小規模的 PDSA 循環可以在廣泛採用前顯現工作流程的影響。 ## 重要概念 - **PDSA 循環** — 一種迭代的 Plan-Do-Study-Act 方法，用於測試、學習並精煉一項變更。 - **過程量測** — 量測是否執行了預期能產生改善的步驟。 - **平衡量測** — 用於偵測變更是否在系統其他部分造成非預期問題的量測。 ## 相同主題題目 - [A nurse manager is discussing patient safety culture with the unit team after a medication…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364797&lang=zh-tw) - [An RN realizes at 0900 that a pain assessment performed yesterday at 1700 was never docume…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372702&lang=zh-tw) - [An RN has just completed venipuncture for blood specimens on four assigned patients during…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372703&lang=zh-tw) - [Review the unit's Plan-Do-Study-Act timeline for reducing specimen-labeling errors and det…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=zh-tw) - [A quality-improvement team is evaluating a central-line infection-prevention project. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396189&lang=zh-tw) - [Place the nurse's actions in order after detecting a wrong-client insulin near miss before…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=zh-tw) - [Review the medication-reconciliation quality data and determine the strongest improvement …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547005&lang=zh-tw) - [A hospital evaluates a new deterioration-response program. Classify each operationally def…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=569397&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_