# 심전도에서 QRS폭이 0.13초로 넓어져 있고, V1 유도에서 넓고 깊은 S파가, V6 유도에서 넓고 높은 R파가 관찰된다. 이 환자에게 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 심장질환과 심전도

## 문제

심전도에서 QRS폭이 0.13초로 넓어져 있고, V1 유도에서 넓고 깊은 S파가, V6 유도에서 넓고 높은 R파가 관찰된다. 이 환자에게 적절한 조치는?

## 보기

1. 항부정맥제를 즉시 투여한다.
2. 심장초음파로 심장 기능을 평가한다. **✔ 정답**
3. 즉시 제세동을 시행한다.
4. 경피적 관상동맥중재술을 시행한다.
5. 심박조율기를 즉시 삽입한다.

**정답: 2**

## 해설

V1에서 넓은 S파, V6에서 넓은 R파는 왼갈래차단의 소견이다. 왼갈래차단은 기저 심장질환, 특히 심부전이나 관상동맥질환과 동반되는 경우가 많으므로 심장초음파로 심장 기능을 평가하는 것이 적절하다. 제세동은 심실세동 등 치명적 부정맥에서, 심박조율기는 증상이 있는 서맥이나 고도 방실차단에서 시행한다. [근거] 왼갈래차단은 기저 심장질환 평가를 위해 심장초음파가 필요하다.

## 심화 해설

좌각차단(left bundle branch block, LBBB)은 좌심실의 전기적 탈분극이 지연되면서 QRS파가 넓어지고 특징적인 심전도 소견을 보이는 전도 이상입니다. 이 문제에서 제시된 QRS폭 0.13초는 정상(0.12초 미만)보다 넓어진 상태이며, V1 유도에서 넓고 깊은 S파, V6 유도에서 넓고 높은 R파가 관찰되는 것은 좌각차단의 전형적인 심전도 패턴입니다. 좌각차단에서는 좌심실의 탈분극이 우심실보다 늦게 일어나므로, 우심실이 먼저 탈분극되는 V1에서는 깊은 S파가, 좌심실이 늦게 탈분극되는 V6에서는 넓은 R파가 나타납니다.

이 환자에게 심장초음파로 심장 기능을 평가하는 것이 적절한 이유는 좌각차단 자체가 즉각적인 응급 처치의 대상이 아니라, 좌각차단을 유발한 기저 심장 질환과 좌심실 기능 저하 여부를 확인하는 것이 우선이기 때문입니다. 좌각차단은 고혈압, 관상동맥질환, 심근병증, 대동맥판막질환 등 구조적 심장 질환에서 흔히 동반되며, 좌심실 구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 저하된 경우 예후가 불량할 수 있습니다. 따라서 심장초음파를 통해 좌심실 수축 기능, 판막 질환, 국소 벽운동 이상 등을 평가하여 좌각차단의 원인과 중증도를 파악해야 합니다.

오답 분석

1번 항부정맥제 즉시 투여는 부적절합니다. 좌각차단은 부정맥 자체가 아니라 전도 지연입니다. 항부정맥제 중 일부(예: class I 항부정맥제)는 오히려 전도 장애를 악화시킬 수 있어, 좌각차단 환자에서 원인 평가 없이 항부정맥제를 투여하는 것은 위험할 수 있습니다.

3번 즉시 제세동은 심정지 리듬인 심실세동(ventricular fibrillation)이나 무맥성 심실빈맥(pulseless ventricular tachycardia)에서 시행하는 처치입니다. 좌각차단은 맥박이 있는 리듬이므로 제세동의 적응증이 아닙니다.

4번 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)은 급성 관상동맥 증후군, 특히 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서 시행하는 응급 시술입니다. 좌각차단 환자에서 급성 심근경색이 동반될 수는 있으나, 문제에서 흉통이나 ST분절 변화 등 급성 허혈을 시사하는 소견이 제시되지 않았습니다. 근거 자료 [1]에서도 좌각차단 환자에서 STEMI 진단이 어렵다는 점이 강조되는데, 이는 좌각차단 자체가 PCI의 적응증이 아니라 허혈 증상과 심전도 변화가 있을 때 비로소 고려해야 함을 의미합니다.

5번 심박조율기 즉시 삽입은 증상이 있는 서맥이나 고도 방실차단 등에서 고려됩니다. 좌각차단 단독으로는 심박조율기의 적응증이 되지 않습니다. 다만, 근거 자료 [2]와 [3]에서 다루는 심장재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)는 좌각차단이 있으면서 좌심실 수축 기능이 저하된 심부전 환자에서 고려될 수 있는데, 이는 심박조율기 삽입과는 다른 개념이며 즉시 시행하는 처치가 아닙니다. CRT는 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 심부전 환자에서 좌심실 기능과 QRS폭 등을 종합적으로 평가한 후 계획적으로 시행합니다.

임상 적용 관점

좌각차단 환자를 평가할 때는 심전도 소견만으로 치료를 결정하지 않고, 반드시 기저 심장 질환과 좌심실 기능을 평가해야 합니다. 근거 자료 [2]에 따르면, 기존의 좌각차단 진단 기준은 표면 심전도 소견에 의존하기 때문에 진성 좌각차단(true LBBB)과 유사한 QRS 패턴을 보이는 다른 상태를 명확히 구분하지 못할 수 있습니다. Strauss 기준은 성별에 따른 QRS폭 역치와 QRS 중간부의 notch 또는 slur를 요구하여 더 엄격하게 진성 좌각차단을 식별하고자 합니다. 이는 좌각차단으로 보이는 환자 중 일부는 실제로는 좌각의 완전한 차단이 아닐 수 있음을 시사하며, 따라서 심장초음파를 포함한 추가 평가가 필요함을 뒷받침합니다.

또한 근거 자료 [3]은 좌각차단 심전도 패턴을 보이는 환자의 1/3에서 좌각 전도가 온전하여 CRT의 기질(substrate)이 실제로는 존재하지 않을 수 있다고 보고합니다. 이는 심전도만으로 좌각차단을 진단하고 치료 방침을 결정하는 것의 한계를 보여줍니다. 따라서 좌각차단이 확인된 환자에서 심장초음파를 통한 구조적·기능적 평가는 진단의 정확성을 높이고, CRT를 포함한 향후 치료 계획을 수립하는 데 필수적인 단계입니다.

결론적으로, QRS폭 증가와 V1의 깊은 S파, V6의 높은 R파로 좌각차단이 확인된 환자에서는 즉각적인 응급 처치보다 심장초음파를 통해 좌심실 수축 기능과 기저 심장 질환을 평가하는 것이 가장 적절한 초기 조치입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Identifying Inferior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block: Seeing Through the Block.일반논문Vinod P, Pushparaji B, Nelson M, Cunningham C, Quealy K. (2026) · DOI: 10.1016/j.jaccas.2026.108021

- [2]True Left Bundle Branch Block by Strauss Criteria: Impact on CRT Response and Conduction System Pacing Trial Design-A Systematic Evidence Synthesis Toward Personalized Patient Selection.일반논문Saplaouras A, Mililis P, Koskina S, Makris A, Oikonomou S, Cheilas V, Efremidis T, Batsouli A, Kariki O, Bazoukis G, Xydonas S, Karamitsos T, Papadopoulos C, Fragakis N, Efremidis M, Letsas KP. (2026) · DOI: 10.3390/jpm16070389

- [3]Refining Left Bundle Branch Block Activation Criteria in CRT Candidates: A Noninvasive Electrocardiographic Imaging Study.일반논문Malishevskii L, Zubarev S, Bazhutina A, Markov N, Mikhaylov EN, Chumarnaya T, Stepanova V, Lebedeva V, Solovyova O, Lebedev DS. (2026) · DOI: 10.3390/diagnostics16111724

## 임상 시나리오

좌각차단 환자 접근법응급처치보다 기저 심장질환 평가가 우선
좌각차단은 전도 지연이지 부정맥이 아니므로, 심전도 소견만으로 항부정맥제나 제세동을 바로 시행하지 않는다. QRS폭 0.12초 이상, V1 깊은 S파, V6 넓은 R파가 확인되면 심장초음파로 좌심실 구혈률과 판막, 벽운동을 평가한다.

좌각차단은 고혈압, 관상동맥질환, 심근병증, 대동맥판막질환 등 구조적 심장질환에서 흔히 동반된다. 좌심실 구혈률이 저하된 경우 예후가 불량하므로 원인 감별이 중요하다.

주의좌각차단 환자에서 급성 심근경색이 동반될 수 있으나, 좌각차단 자체가 PCI 적응증은 아니다. 흉통이나 ST분절 변화 등 허혈 소견이 있을 때만 관상동맥 중재술을 고려한다.

## 핵심 개념

- **좌각차단** — 좌심실의 전기적 탈분극이 지연되어 QRS파가 넓어지고 V1에 깊은 S파, V6에 넓은 R파가 나타나는 전도 이상
- **QRS폭** — 심실 탈분극 시간을 반영하며 정상은 0.12초 미만, 좌각차단에서는 0.12초 이상으로 넓어짐
- **심장초음파** — 좌심실 수축 기능, 판막 질환, 국소 벽운동 이상을 평가하여 좌각차단의 원인과 중증도를 파악하는 검사
- **좌심실 구혈률** — 좌심실이 수축할 때 박출하는 혈액의 비율로, 저하 시 좌각차단 환자의 예후가 불량할 수 있음
- **심장재동기화치료** — 좌각차단과 좌심실 수축 기능 저하가 동반된 심부전 환자에서 고려되는 치료로, 즉시 시행하는 응급 처치가 아님

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