# 55세 남성이 1년 전부터 손가락의 미세한 움직임이 어려워지고, 최근에는 말할 때 발음이 어눌해지며 음식을 삼키기 힘들다고 호소하였다. 검사에서 혀의 근육다발수축과 위축이 관찰되고, 팔과 다리의 심부건반사가 항진되어 있다. 감각 저하는 없다. 이 환자에게 가장 먼저 고려할 진단은?

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> language: ko  
> subject: 주요 질환별 물리치료

## 문제

55세 남성이 1년 전부터 손가락의 미세한 움직임이 어려워지고, 최근에는 말할 때 발음이 어눌해지며 음식을 삼키기 힘들다고 호소하였다. 검사에서 혀의 근육다발수축과 위축이 관찰되고, 팔과 다리의 심부건반사가 항진되어 있다. 감각 저하는 없다. 이 환자에게 가장 먼저 고려할 진단은?

## 보기

1. 길랑-바레 증후군
2. 척수공동증
3. 근위축성측삭경화증 **✔ 정답**
4. 중증근무력증
5. 다발성경화증

**정답: 3**

## 해설

근위축성측삭경화증은 상위운동신경원 징후(심부건반사 항진)와 하위운동신경원 징후(근육다발수축, 근위축)가 동시에 나타나며, 감각은 침범되지 않는 것이 특징이다. ① 다발성경화증은 감각 증상과 시력 저하 등이 흔하고, ③ 길랑-바레 증후군은 급성으로 진행하며 반사가 저하된다. ④ 중증근무력증은 근육다발수축이 없고 피로에 따라 증상이 변동한다. ⑤ 척수공동증은 감각 저하가 특징적이다. [근거] 근위축성측삭경화증은 상위·하위운동신경원이 함께 침범되는 퇴행성 질환이다.

## 심화 해설

근위축성측삭경화증(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)은 위운동신경세포(upper motor neuron, UMN)와 아래운동신경세포(lower motor neuron, LMN)가 동시에 퇴행하는 신경퇴행성 질환이다. 제시된 사례에서 혀의 근육다발수축(fasciculation)과 위축(atrophy)은 LMN 징후이고, 팔·다리의 심부건반사 항진(hyperreflexia)은 UMN 징후이다. 감각 저하가 없다는 점은 ALS가 운동신경계에 국한되어 침범한다는 특징과 일치한다[1][2].

ALS는 유전적·분자적·임상적으로 이질성이 큰 복합 신경퇴행성 질환으로, 진단을 위한 단일 생물표지자가 아직 확립되어 있지 않다[1][2]. 따라서 임상에서는 UMN과 LMN 징후를 여러 분절에서 확인하는 El Escorial 기준과 같은 임상 진단 체계가 여전히 중심을 이룬다. 이 환자처럼 손가락의 미세 움직임 장애(소위 split hand 양상으로 이어질 수 있음), 발음 장애(dysarthria), 연하 곤란(dysphagia)이 서서히 진행하고 혀의 위축과 다발수축이 동반되면 진행성 구마비(progressive bulbar palsy) 형태의 ALS를 우선 고려해야 한다.

보기 질환과의 감별에서 길랑-바레 증후군은 급성 또는 아급성으로 상행하는 대칭성 마비와 감각 이상이 나타나고 심부건반사가 감소하거나 소실되므로 UMN 징후가 항진되는 이 사례와 맞지 않는다. 척수공동증(syringomyelia)은 척수 중심관 부근의 공동으로 인해 목덜미 부위의 분리성 감각 소실(dissociated sensory loss)과 손의 근위축이 특징이며 UMN 징후는 주로 하지에 국한된다. 중증근무력증은 신경근육접합부 질환으로 피로에 따라 증상이 변동하고 근육다발수축이나 위축, 심부건반사 항진은 나타나지 않는다. 다발성경화증은 중추신경계의 탈수초 질환으로 UMN 징후와 감각 이상, 시각 증상 등이 공간적·시간적으로 다발성으로 나타나며 LMN 징후인 혀의 다발수축과 위축은 전형적이지 않다.

ALS의 병태생리에는 피질 과흥분성(cortical hyperexcitability)이 초기부터 관여한다. 짝자극 경두개자기자극(paired-pulse TMS) 연구에서 짧은 간격 피질내 억제(short-interval intracortical inhibition, SICI) 감소는 억제성 회로의 기능 장애를 반영하며 ALS의 진단 생물표지자로 평가된다[3]. 이는 UMN 퇴행이 임상적으로 뚜렷해지기 전부터 피질 운동신경세포의 흥분-억제 균형이 무너진다는 것을 의미한다. 따라서 심부건반사 항진과 같은 UMN 징후는 단순한 징후 확인을 넘어, 피질 운동회로의 과흥분성이라는 병태생리적 배경을 갖는다.

또한 세포유리 DNA(cell-free DNA, cfDNA)의 메틸화 변화를 분석한 연구에서 ALS 환자군과 대조군 사이에 차등 메틸화 유전자가 다수 확인되었고, 이는 후성유전학적 조절 이상이 ALS의 발병과 진행에 관여함을 시사한다[4]. 이러한 분자 수준의 변화는 현재 임상 진단을 대체하지는 못하지만, 향후 조기 진단과 진행 예측을 위한 보조 도구로 발전할 가능성이 있다.

물리치료 관점에서 ALS 환자는 질병 단계에 따라 관절가동범위 유지, 호흡근 훈련, 연하 보조 자세 교육, 보조기 처방, 에너지 보존 기법 등이 필요하다. UMN 징후로 인한 경직(spasticity)과 LMN 징후로 인한 근력 약화가 동시에 존재하므로, 과도한 저항 운동은 오히려 피로와 기능 저하를 유발할 수 있어 중등도 강도의 기능적 운동이 권장된다. 연하 곤란이 있는 경우 흡인성 폐렴 예방을 위해 자세 조절과 식이 점도 조절이 병행되어야 한다. 초기부터 호흡 기능을 주기적으로 평가하여 비침습적 환기 적용 시기를 놓치지 않는 것이 예후 관리에 중요하다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Amyotrophic lateral sclerosis diagnosis using machine learning and multi-omic data integration일반논문Nikafshan Rad H, Su Z, Trinh A, Hakim Newton MA, Shamsani J, NYGC ALS Consortium, Karim A, Sattar A. (2024)

- [2]Amyotrophic lateral sclerosis diagnosis using machine learning and multi-omic data integration.일반논문Nikafshan Rad H, Su Z, Trinh A, Hakim Newton MA, Shamsani J, Nygc Als Consortium, Karim A, Sattar A. (2024) · DOI: 10.1016/j.heliyon.2024.e38583

- [3]Utility of Cortical Inhibitory and Facilitatory Neuronal Circuits in Amyotrophic Lateral Sclerosis Diagnosis.일반논문Santos Silva C, Pavey N, Calma AD, Kiernan MC, Menon P, van den Bos M, Vucic S. (2025) · DOI: 10.1111/ene.70203

- [4]Multimodal analysis of cell-free DNA identifies epigenetic biomarkers for amyotrophic lateral sclerosis diagnosis and progression.일반논문Michels S, Chen C, Ruf WP, Garcia Garcia MM, Arnold FJ, Wu Z, Bennett CL, Shams D, Thompson LM, Walker AC, Dickson DW, Petrucelli L, Dorst J, Prudencio M, Li W, La Spada AR. (2026) · DOI: 10.1172/jci191508

## 임상 시나리오

ALS 임상 진단 접근UMN과 LMN 징후의 동시 확인이 핵심
근위축성측삭경화증은 위운동신경세포와 아래운동신경세포가 동시에 침범되는 질환으로, 감각 저하 없이 운동 증상만 진행하는 것이 특징이다. 혀의 근육다발수축과 위축은 LMN 징후, 팔다리의 심부건반사 항진은 UMN 징후로 해석한다.

손가락의 미세 움직임 장애가 초기 증상으로 나타날 수 있으며, split hand 양상(엄지벌림근과 첫째 등쪽뼈사이근의 선택적 위축)이 관찰되면 ALS 가능성을 높인다. 발음 장애와 연하 곤란이 동반되면 진행성 구마비 형태로 진행하는지 확인해야 한다.

주의ALS는 단일 생물표지자가 없어 El Escorial 기준에 따라 여러 분절에서 UMN과 LMN 징후를 확인하는 임상 진단이 중심이다. 감각 저하나 방광 기능 장애가 뚜렷하면 척수공동증, 다발성경화증 등 다른 질환을 먼저 배제해야 한다.

## 핵심 개념

- **위운동신경세포 징후** — 심부건반사 항진, 경직, 병적 반사 등 상위 운동신경 손상을 시사하는 소견
- **아래운동신경세포 징후** — 근위축, 근육다발수축, 근력 약화, 심부건반사 감소 등 하위 운동신경 손상을 시사하는 소견
- **근육다발수축** — 운동 단위의 자발적 방전으로 인해 근육 일부가 수축하는 현상으로 LMN 질환에서 관찰됨
- **진행성 구마비** — 연수 부위 운동신경세포가 주로 침범되어 발음 장애, 연하 곤란, 혀 위축이 나타나는 ALS의 한 형태
- **El Escorial 기준** — 여러 신체 분절에서 UMN과 LMN 징후를 확인하여 ALS를 진단하는 임상 진단 체계

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