# 외상성 뇌손상 후 3주가 지난 환자가 침대에 누워 있을 때 팔과 다리를 구부린 자세를 유지하고, 통증을 주면 팔은 굽히고 다리는 펴는 반응을 보인다. 예상되는 병변 부위는?

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> language: ko  
> subject: 주요 질환별 물리치료

## 문제

외상성 뇌손상 후 3주가 지난 환자가 침대에 누워 있을 때 팔과 다리를 구부린 자세를 유지하고, 통증을 주면 팔은 굽히고 다리는 펴는 반응을 보인다. 예상되는 병변 부위는?

## 보기

1. 속섬유막 **✔ 정답**
2. 숨뇌
3. 중간뇌
4. 다리뇌
5. 대뇌겉질

**정답: 1**

## 해설

제피질경직 자세는 팔은 굽히고 다리는 펴는 자세로, 대뇌겉질이나 속섬유막 수준의 손상에서 나타난다. 통증 자극에 팔을 굽히고 다리를 펴는 반응은 제피질경직의 전형적인 양상이다. 중간뇌 손상에서는 제뇌경직으로 팔과 다리가 모두 펴지고, 다리뇌와 숨뇌 손상에서는 호흡과 순환 조절 장애가 두드러진다.

## 심화 해설

외상성 뇌손상 후 나타나는 비정상 자세(posturing)는 병변의 높이를 가늠하는 중요한 신경학적 지표입니다. 제시된 환자는 침대에 누워 있을 때 팔과 다리를 모두 굽힌 자세를 유지하다가, 통증 자극을 주면 팔은 굽히고 다리는 펴는 반응을 보입니다. 이는 전형적인 겉질제거 자세(decorticate posturing)의 특징입니다.

겉질제거 자세에서 팔은 굽힘(flexion), 다리는 폄(extension) 패턴을 보이는데, 이는 대뇌겉질(cerebral cortex)과 속섬유막(internal capsule) 수준의 병변에서 적색핵척수로(rubrospinal tract)의 억제가 풀리면서 굽힘 근육의 활성이 우세해지기 때문입니다. 반면 다리의 폄은 그물척수로(reticulospinal tract)와 안뜰척수로(vestibulospinal tract)의 폄 근육 활성이 상대적으로 우세하게 남아 있기 때문입니다. [1][4]

병변이 중간뇌(midbrain) 수준으로 내려가면 적색핵(red nucleus) 아래쪽이 손상되면서 굽힘 근육을 활성화하는 적색핵척수로의 영향이 차단되고, 그 결과 팔과 다리가 모두 펴지는 겉질제거 자세(decerebrate posturing)가 나타납니다. 다리뇌(pons)나 숨뇌(medulla) 병변도 대체로 폄 패턴을 보이거나 호흡·순환 중추 장애가 동반됩니다. [1][2]

메타분석에 따르면 비정상 자세는 중증 뇌손상 환자에서 예후를 예측하는 지표로 활용되며, 겉질제거 자세보다 겉질제거 자세(decerebrate)가 더 나쁜 예후와 연관됩니다. [1] 통증 자극에 대한 운동 반응을 평가하는 것은 글래스고혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS)의 운동 점수(motor score)를 결정하는 핵심 요소이며, 자극 부위와 강도에 따라 반응이 달라질 수 있으므로 표준화된 자극 방법이 필요합니다. [3]

따라서 팔은 굽히고 다리는 펴는 반응을 보이는 이 환자의 병변은 대뇌겉질과 척수로 가는 겉질척수로(corticospinal tract)가 지나는 속섬유막 수준으로 예상할 수 있습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A systematic review and meta-analysis on abnormal posturing among brain injury patients.메타분석/체계고찰Wei Y, Cui Y, Pang X, Wang W. (2024) · DOI: 10.1055/s-0044-1785689

- [2]Alternating flexed-extended posturing in progressive supranuclear palsy.일반논문Ishii N, Mochizuki H. (2019) · DOI: 10.4081/ni.2019.8257

- [3]Pain as a Guide in Glasgow Coma Scale Status for Neurological Assessment.일반논문Nallaluthan V, Tan GY, Murni MF, Saleh U, Abdul Halim S, Idris Z, Ghani ARI, Abdullah JM. (2023) · DOI: 10.21315/mjms2023.30.5.18

- [4]Clinical observations in acute neurology: A historical explanation of the present.일반논문Wijdicks EFM. (2024) · DOI: 10.1111/ene.16241

## 임상 시나리오

비정상 자세 감별과 병변 위치 추정통증 자극 반응으로 병변 높이를 가늠한다
통증 자극 시 팔 굽힘·다리 폄은 겉질제거 자세로, 속섬유막 수준 병변을 시사합니다. 이는 적색핵척수로에 대한 상위 억제 소실로 굽힘 근육 활성이 우세해지기 때문입니다.

병변이 중간뇌 아래로 내려가면 팔·다리 모두 폄하는 겉질제거 자세가 나타나며, 예후가 더 나쁩니다. 글래스고혼수척도 운동 점수 평가 시 표준화된 통증 자극이 필요합니다.

주의자세 반응만으로 병변을 확정하지 말고 동공 반사, 호흡 양상, 뇌간 반사를 함께 확인해야 합니다. 특히 숨뇌나 다리뇌 병변은 호흡·순환 장애가 동반될 수 있어 즉각적인 기도 관리가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **겉질제거 자세** — 팔은 굽힘, 다리는 폄을 보이는 비정상 자세로 속섬유막 수준 병변을 시사한다.
- **겉질제거 자세** — 팔과 다리가 모두 펴지는 비정상 자세로 중간뇌 수준 병변을 시사한다.
- **속섬유막** — 겉질척수로가 지나는 백질 구조로, 손상 시 반대편 운동 마비를 일으킨다.
- **적색핵척수로** — 상위 중추의 억제가 풀리면 굽힘 근육 활성을 증가시키는 하행로.
- **글래스고혼수척도** — 눈 뜨기, 언어, 운동 반응으로 의식 수준을 평가하는 도구.

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