# 제4목신경 완전 척수손상 환자의 호흡 기능 평가에서 예상되는 소견으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 주요 질환별 물리치료

## 문제

제4목신경 완전 척수손상 환자의 호흡 기능 평가에서 예상되는 소견으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 갈비사이근 기능 보존으로 흉식 호흡 가능
2. 배근육 기능 보존으로 기침 가능
3. 목빗근 기능 소실로 보조 호흡 불가
4. 횡격막 기능 보존으로 자발 호흡 가능 **✔ 정답**
5. 호흡근 전체 마비로 인공호흡기 필수

**정답: 4**

## 해설

횡격막은 제3~5목신경의 지배를 받으므로 제4목신경 손상에서는 횡격막 기능이 보존되어 자발 호흡이 가능하다. 갈비사이근과 배근육은 가슴신경 지배를 받아 소실되므로 흉식 호흡과 효과적인 기침은 어렵다.

## 심화 해설

제4목신경(C4) 완전 척수손상에서 호흡 기능을 평가할 때 가장 중요한 해부학적 기준은 횡격막(diaphragm)을 지배하는 가로막신경(phrenic nerve)의 분절 기원입니다. 가로막신경은 주로 C3–C5에서 나오며, 특히 C4가 핵심 분절입니다. C4 높이의 완전 손상은 C4 분절 자체는 침범하지만, C5 분절은 보존될 수 있어 가로막신경으로 가는 하위 운동신경 입력이 일부 남습니다. 따라서 횡격막의 능동 수축은 완전히 소실되지 않고, 자발 호흡이 가능한 경우가 많습니다.

보기 1의 갈비사이근(intercostal muscle)은 흉수(T1–T11) 지배를 받으므로 C4 손상에서는 기능이 보존될 수 없습니다. 보기 2의 배근육(abdominal muscle) 역시 흉요수(T6–L1) 지배로, C4 손상에서는 기침에 필요한 강한 날숨 압력 생성이 불가능합니다. 보기 3의 목빗근(sternocleidomastoid)은 더부신경(accessory nerve, XI)과 C2–C3 지배를 받는데, C4 손상 자체로는 목빗근 기능이 소실되지 않습니다. 보기 5는 C3 이상의 높은 손상이나 가로막신경 핵이 완전히 파괴된 경우에 해당하는 소견입니다.

근거 자료 [1]은 C3 손상 환자가 완전 인공호흡기 의존 상태였다고 보고합니다. C3 손상은 가로막신경의 핵심 분절인 C3–C5가 모두 침범될 수 있어 횡격막 마비가 발생하기 쉽고, 이 환자는 결국 diaphragm pacing이 필요했습니다. 이는 C4 손상과 대비되는 중요한 임상적 차이입니다. C4 손상에서는 C5 분절이 남아 횡격막 수축이 가능하지만, C3 손상에서는 가로막신경으로 가는 입력이 더 광범위하게 차단되어 자발 호흡이 어려워질 수 있습니다.

근거 자료 [4]는 높은 경수 손상(high cervical injury)에서 호흡 기능장애가 특히 두드러진다고 설명합니다. 급성기 SCI 환자의 최대 80%에서 폐렴, 무기폐, 호흡부전이 발생하며, 이는 횡격막 기능 저하와 기침 능력 상실이 결합된 결과입니다. C4 완전 손상 환자는 횡격막을 통한 흡기는 가능하지만, 갈비사이근과 배근육 마비로 효과적인 기침과 분비물 배출이 어려워 호흡기 합병증 위험이 높습니다. 따라서 자발 호흡이 가능하더라도 초기에는 기도 관리와 호흡 재활이 필수적입니다.

근거 자료 [2]는 외상성 척수손상(TSCI) 환자에서 장기간 인공호흡기 지원이 필요한 경우가 많으며, 조기 기관절개술(≤7일)이 인공호흡기 기간과 중환자실 재원 기간을 단축한다고 보고합니다. C4 손상 환자도 횡격막 기능이 보존되어 자발 호흡이 가능하지만, 초기 척수쇼크(spinal shock) 기간에는 호흡근 기능이 일시적으로 저하될 수 있어 기관내삽관이나 기계환기가 필요할 수 있습니다. 다만 완전 인공호흡기 의존이 '필수'인 것은 아니며, 시간이 지나면서 횡격막 기능이 회복되거나 보상되면 자발 호흡으로 전환할 수 있습니다.

근거 자료 [3]은 가로막신경 자극(phrenic nerve stimulation, PNS)의 적응증을 평가한 연구로, PNS는 횡격막 기능이 완전히 소실된 환자에서 인공호흡기 이탈을 위한 대안으로 사용됩니다. C4 완전 손상 환자는 일반적으로 PNS 없이도 자발 호흡이 가능하므로, PNS의 주 대상은 C3 이상 손상이나 가로막신경 자체가 손상된 경우입니다. 이는 C4 손상에서 횡격막 기능이 보존된다는 해부학적 원리를 간접적으로 뒷받침합니다.

국가고시 관점에서 C4 손상의 호흡 기능은 '횡격막 보존, 갈비사이근·배근육 마비'로 정리됩니다. 이는 C3 손상(횡격막 마비 가능, 인공호흡기 의존 위험) 및 C5–C6 손상(횡격막과 일부 보조 호흡근 보존)과의 감별 포인트입니다. C4 완전 손상 환자는 흡기 용적은 비교적 유지되지만, 최대흡기압(MIP)과 최대날숨압(MEP)이 모두 감소하고, 특히 기침 최대유속(cough peak flow)이 저하되어 분비물 정체와 무기폐가 발생하기 쉽습니다. 임상에서는 조기에 흉곽 가동성 운동, 공기 적층(air stacking), 보조 기침(manual assist cough) 등을 적용해 호흡기 합병증을 예방해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Complete Liberation from Mechanical Ventilation Using Diaphragm Pacing in a Patient with Traumatic Spinal Cord Injury Despite Persistent Unilateral Diaphragmatic Paralysis.일반논문Tokunaga S, Miyakoshi A, Sato S, Hirata Y, Adachi H, Arai D, Sato T, Kawanabe Y. (2026) · DOI: 10.2176/jns-nmc.2025-0231

- [2]Early Versus Late Tracheostomy in Traumatic Spinal Injury: A Narrative Review.일반논문Mahmood S, Asim M, El-Menyar A, Rizoli S, Al-Thani H. (2026) · DOI: 10.3390/neurolint18050085

- [3]Safety and efficacy of phrenic nerve stimulation: A case series at the University of Oklahoma and review of the international literature.케이스리포트Balasubramanian K, Zhao X, Kharbat AF, Kimmell M, Hafiz M, Youness H, Jea A. (2025) · DOI: 10.25259/sni_406_2025

- [4]Rewiring the Lung-CNS Axis After Spinal Cord Injury.일반논문Wu H, Li X, Zhao W, Li Y, Zhang H, Yin H, Gu X. (2026) · DOI: 10.2147/jir.s542308

## 임상 시나리오

C4 척수손상 환자 호흡 평가 및 관리횡격막 보존 여부가 자발 호흡 가능성을 결정한다
가로막신경은 C3-C5에서 기원하며, C4 완전 손상 시에도 C5 분절이 보존되어 횡격막 수축이 가능합니다. 따라서 자발 호흡이 가능한 경우가 많으나, 갈비사이근과 배근육 마비로 기침 능력이 저하됩니다.

급성기 척수쇼크 기간에는 호흡근 기능이 일시적으로 저하될 수 있어 기관내삽관이나 기계환기가 필요할 수 있습니다. 그러나 완전 인공호흡기 의존이 필수는 아니며, 시간 경과에 따라 횡격막 기능이 보상되면 자발 호흡으로 전환할 수 있습니다.

주의자발 호흡이 가능하더라도 기침 반사가 약해 분비물 배출이 어렵습니다. 급성기 SCI 환자의 최대 80%에서 폐렴, 무기폐, 호흡부전이 발생하므로 초기부터 기도 관리와 호흡 재활을 병행해야 합니다.

## 핵심 개념

- **가로막신경** — C3-C5에서 기원하며 특히 C4가 핵심 분절로 횡격막을 지배하는 신경
- **횡격막** — 주 호흡근으로 가로막신경 지배를 받아 흡기 시 수축하여 흉강 용적을 증가시킴
- **척수쇼크** — 척수손상 직후 일시적으로 반사 소실과 근육 이완이 나타나는 기간으로 호흡근 기능도 저하될 수 있음
- **갈비사이근** — 흉수(T1-T11) 지배를 받는 호흡 보조근으로 흉식 호흡에 관여
- **목빗근** — 더부신경(XI)과 C2-C3 지배를 받는 보조 호흡근으로 흡기 시 흉곽을 거상

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