# 58세 남성이 오른쪽 팔다리의 힘이 빠져 병원에 왔다. 오른쪽 팔다리에 경직이 있고 힘줄반사가 항진되어 있으며, 오른쪽 얼굴 아랫부분의 마비가 동반되어 있다. 병변 부위로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 신경계 기초와 운동조절

## 문제

58세 남성이 오른쪽 팔다리의 힘이 빠져 병원에 왔다. 오른쪽 팔다리에 경직이 있고 힘줄반사가 항진되어 있으며, 오른쪽 얼굴 아랫부분의 마비가 동반되어 있다. 병변 부위로 옳은 것은?

이마에는 주름이 잘 잡히고 눈은 잘 감긴다.

## 보기

1. 오른쪽 숨뇌
2. 왼쪽 소뇌다리
3. 오른쪽 얼굴신경
4. 왼쪽 속섬유막 **✔ 정답**
5. 오른쪽 다리뇌

**정답: 4**

## 해설

오른쪽 팔다리의 상위운동신경원 징후와 함께 오른쪽 얼굴 아랫부분만 마비된 것은 중추성 얼굴마비이다. 이마가 보존된 것은 얼굴신경의 이마 담당 부분이 양쪽 대뇌겉질의 지배를 받기 때문이다. 병변은 왼쪽 속섬유막으로, 이곳을 지나는 겉질척수로와 겉질얼굴로가 함께 손상된 것이다. ① 오른쪽 얼굴신경 병변이면 말초성 얼굴마비로 이마를 포함한 오른쪽 얼굴 전체가 마비된다. ③, ⑤ 뇌줄기 병변은 얼굴신경핵을 침범하면 말초성 얼굴마비가 나타난다. ④ 소뇌다리는 운동실조를 유발한다.

## 심화 해설

핵심 병변 국소화

이 환자는 오른쪽 팔다리의 위약감(hemiparesis), 경직(spasticity), 힘줄반사 항진(hyperreflexia)을 보인다. 이는 위운동신경세포(upper motor neuron, UMN) 병변의 전형적인 징후이다. 동시에 오른쪽 얼굴 아랫부분의 마비가 있으나 이마 주름은 잘 잡히고 눈은 잘 감긴다. 얼굴신경(facial nerve)의 위운동신경세포 지배를 받는 이마 근육과 눈둘레근은 양측 대뇌겉질로부터 신경지배를 받는 반면, 아랫얼굴 근육은 반대쪽 대뇌겉질로부터만 지배를 받는다. 따라서 한쪽 대뇌 반구의 위운동신경세포 병변에서는 반대쪽 아랫얼굴 마비만 나타나는 중추성 얼굴마비(central facial palsy)가 발생한다 [1][2].

속섬유막 병변의 임상 추론

오른쪽 팔다리 마비와 오른쪽 아랫얼굴 마비가 동시에 나타났다는 것은 병변이 왼쪽 대뇌 반구의 겉질척수로(corticospinal tract)와 겉질얼굴로(corticofacial tract)가 함께 지나가는 부위에 있음을 의미한다. 속섬유막(internal capsule)은 뒤다리(posterior limb)에 겉질척수로가, 무릎(genu)에 겉질얼굴로가 밀집해 지나가는 좁은 통로이므로, 이 부위의 작은 병변만으로도 반대쪽 팔다리와 아랫얼굴에 동시에 위운동신경세포 증상이 나타날 수 있다. 보기 중 왼쪽 속섬유막이 이 조건을 정확히 충족한다.

보기별 병변 국소화 검토

오른쪽 숨뇌(medulla) 병변은 오른쪽 얼굴마비를 일으킬 수 있으나, 숨뇌의 얼굴신경핵은 얼굴신경의 아래운동신경세포(lower motor neuron)에 해당하므로 이마를 포함한 얼굴 전체 마비와 함께 말초성 양상이 나타난다. 또한 팔다리 증상은 보통 반대쪽에 나타나므로 오른쪽 숨뇌 병변으로 오른쪽 팔다리 위약을 설명하기 어렵다. 왼쪽 소뇌다리(cerebellar peduncle) 병변은 운동실조와 같은 소뇌 증상이 주로 나타나며, 얼굴마비나 반대쪽 팔다리 위약을 직접 설명하지 못한다. 오른쪽 얼굴신경 병변은 말초성 얼굴마비로 이마 주름이 사라지고 눈이 잘 감기지 않으므로 이 환자의 소견과 맞지 않는다. 오른쪽 다리뇌(pons) 병변은 오른쪽 얼굴신경핵이나 얼굴신경다발을 침범하면 오른쪽 말초성 얼굴마비를 일으키고, 왼쪽 팔다리 위약이 동반될 수 있어 이 환자의 오른쪽 팔다리 위약과는 방향이 맞지 않는다.

중추성 얼굴마비의 임상적 의미

이마 주름 능력은 전통적으로 중추성 얼굴마비와 말초성 얼굴마비를 구별하는 중요한 징후로 여겨져 왔다. 그러나 최근 연구에서는 급성 허혈뇌졸중 환자에서 중추성 얼굴마비임에도 윗얼굴 근육의 약화가 관찰될 수 있다고 보고하였다 [2]. 응급실 기반 연구에서도 이마 주름 능력만으로 중추성과 말초성 얼굴마비를 구별하는 것보다, 증상의 진행 양상이나 전구 증상, 환자의 증상 인지 여부가 더 유용할 수 있다고 제안하였다 [4]. 이는 이마 주름이 유지된다고 해서 병변이 반드시 말초성이라고 단정할 수 없으며, 팔다리 위약이나 힘줄반사 항진 같은 동반 신경학적 징후를 함께 고려해야 함을 시사한다.

겉질얼굴로의 해부학적 특징

중간대뇌동맥(middle cerebral artery) 영역의 뇌졸중에서 입술 벌림 근육의 약화가 관찰되고, 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery) 영역의 뇌졸중에서 눈 감기 약화가 연관된다는 보고는 윗얼굴과 아랫얼굴을 지배하는 겉질얼굴로의 기원이 대뇌겉질에서 분리되어 있을 가능성을 뒷받침한다 [1]. 윗얼굴 근육은 양측 대뇌 반구로부터 신경지배를 받으므로 한쪽 병변에서도 기능이 비교적 보존되지만, 아랫얼굴 근육은 반대쪽 지배만 받아 마비가 뚜렷하게 나타난다. 이 환자에서 이마 주름과 눈 감김이 보존된 것은 이러한 양측성 신경지배의 해부학적 특성으로 설명된다.

참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Central facial palsy revisited: A clinical‐radiological study일반논문Luigi Cattaneo, Elena Saccani, Piero De Giampaulis, Girolamo Crisi, Giovanni Pavesi (2010) · DOI: 10.1002/ana.22069

- [2]Analysis of Upper Facial Weakness in Central Facial Palsy Following Acute Ischemic Stroke.일반논문Wongwandee M, Hongdusit K. (2025) · DOI: 10.3390/neurolint17010012

- [4]'Precursory symptoms, awareness or progression of facial palsy' are more useful than 'forehead wrinkling ability' in differentiating central facial palsy examined in the emergency department.일반논문Ohira S, Yamaguchi Y, Yui R, Wada K. (2024) · DOI: 10.1080/00016489.2024.2341974

## 임상 시나리오

중추성 얼굴마비와 속섬유막 병변 국소화이마 주름 보존 + 반대쪽 편마비의 임상 추론
중추성 얼굴마비는 이마 근육과 눈둘레근이 양측 대뇌겉질 지배를 받기 때문에 이마 주름과 눈 감기가 보존되고, 아랫얼굴만 반대쪽 지배를 받아 마비가 국한된다.

속섬유막은 뒤다리에 겉질척수로, 무릎에 겉질얼굴로가 밀집해 지나가므로 작은 병변만으로도 반대쪽 팔다리 위약과 아랫얼굴 마비가 동시에 발생한다.

주의이마 주름이 유지된다고 해서 반드시 중추성으로 단정하지 말 것. 급성 뇌졸중에서 중추성 얼굴마비임에도 윗얼굴 근육 약화가 관찰될 수 있으므로 팔다리 위약, 힘줄반사 항진 등 동반 징후를 종합적으로 평가해야 한다.

## 핵심 개념

- **중추성 얼굴마비** — 대뇌겉질 또는 겉질얼굴로 병변으로 반대쪽 아랫얼굴만 마비되고 이마 주름과 눈 감기는 보존되는 얼굴마비
- **속섬유막** — 겉질척수로와 겉질얼굴로가 밀집해 지나가는 좁은 백질 구조로 뒤다리에 겉질척수로, 무릎에 겉질얼굴로가 위치
- **위운동신경세포 징후** — 경직, 힘줄반사 항진, 병적 반사 등이 나타나는 중추신경계 병변의 특징적 소견
- **겉질척수로** — 대뇌겉질에서 척수까지 내려가는 운동신경로로 수의적 운동을 담당하며 속섬유막 뒤다리를 통과

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