# 一位頭部外傷後入院觀察的個案，其格拉斯哥昏迷量表分數在 30 分鐘內從 14 分降至 10 分，且一側瞳孔反應變慢。護理師應先採取哪項行動？

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> language: zh-TW  
> subject: Alterations in Body Systems  
> category: PA

## 題目

一位頭部外傷後入院觀察的個案，其格拉斯哥昏迷量表分數在 30 分鐘內從 14 分降至 10 分，且一側瞳孔反應變慢。護理師應先採取哪項行動？

## 選項

1. 將床頭抬高 30 度以促進腦靜脈回流
2. 檢測床邊血糖以排除代謝性原因造成的變化
3. 立即通知醫師並準備個案接受緊急腦部影像檢查 **✔ 正確答案**
4. 暫停下一劑處方鴉片類藥物並記錄神經學變化

**正確答案: 3**

## 解析

分數下降合併新出現的瞳孔不等大反應，暗示顱內病灶正在擴大。影像檢查與醫師評估可決定是否需要手術減壓，因此應優先通報。

## 深入解析

快速解答
通知醫師並準備緊急頭部影像檢查。

為什麼這是正確的
分數急遽下降合併新出現的瞳孔發現，是局部徵象，而非整體性衰退。唯有影像檢查能區分需要減壓的病灶與可觀察的病灶，而這項決定屬於醫師。

簡單比喻或心智圖像
瞳孔變化就像警示燈，需要進行診斷性掃描，而不是重置儀表板。此比喻強調急迫性，但並不表示放棄擺位。

記憶掛鉤
分數下降合併瞳孔遲滯，應進行影像檢查，而非觀察。

NCLEX 決策規則
當意識下降合併新出現的局部神經學徵象時，應先升級至影像檢查。支持性護理措施持續進行，但不能取代診斷性決策。

為什麼其他選項是錯的
抬高床頭、檢測血糖及檢視鎮靜藥物，皆屬於意識改變的照護一環，但每一項都會延誤足以改變處置的影像檢查。參考文獻

- [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing

- [2]MedlinePlus: Head Injury First AidU.S. National Library of Medicine

## 相同主題題目

- [A client with mild acute pancreatitis reports that nausea has resolved during early recove…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396596&lang=zh-tw)

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