# 頭部外傷後の観察目的で入院している患者のグラスゴー・コーマ・スケールのスコアが30分間で14から10に低下し、一方の瞳孔の反応が遅くなってきた。看護師が最初にとるべき行動はどれか。

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> language: ja  
> subject: Alterations in Body Systems  
> category: PA

## 問題

頭部外傷後の観察目的で入院している患者のグラスゴー・コーマ・スケールのスコアが30分間で14から10に低下し、一方の瞳孔の反応が遅くなってきた。看護師が最初にとるべき行動はどれか。

## 選択肢

1. 脳静脈還流を助けるためにベッドの頭部を30度挙上する
2. 変化の代謝性の原因を除外するために簡易血糖を測定する
3. 直ちに医師に報告し、緊急の脳画像検査に備える **✔ 正解**
4. 次に予定されているオピオイドを保留し、神経学的変化を記録する

**正解: 3**

## 解説

スコアの低下と新たな瞳孔不同は頭蓋内病変の拡大を示唆する。画像検査と医師の評価により外科的減圧が必要かどうかが決まるため、まずエスカレーションを行う。

## 詳細解説

クイックアンサー
医師に報告し、緊急の頭部画像検査に備える。

これが正しい理由
新たな瞳孔所見を伴う急激な低下は、全般的な低下ではなく局所徴候である。減圧が必要な病変と経過観察可能な病変を区別できるのは画像検査のみであり、その判断は医師に委ねられる。

簡単な比喩またはイメージ
瞳孔の変化は、ダッシュボードのリセットではなく、診断スキャンを求める警告灯である。この比較は緊急性を強調するものであり、体位管理が放棄されることを意味しない。

記憶の手がかり
スコア低下と瞳孔反応遅延があれば、観察ではなく画像検査。

NCLEX判断ルール
意識低下と新たな局所神経徴候が同時に起こった場合は、まず画像検査のためにエスカレーションする。支持的な看護ケアは継続するが、診断の決定の代わりにはならない。

他の選択肢が誤りである理由
頭部挙上、血糖測定、鎮静薬の確認は、いずれも意識変容のケアに含まれるが、それぞれが管理方針を変える画像検査を遅らせる。参考文献

- [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing

- [2]MedlinePlus: Head Injury First AidU.S. National Library of Medicine

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- [A client with mild acute pancreatitis reports that nausea has resolved during early recove…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396596&lang=ja)

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