# 환자안전의 원칙 중 하나인 스위스 치즈 모형에 따르면 ‘엄격한 위계구조, 환자 확인 절차 및 방법에 대한 프로토콜의 부재’에 해당하는 용어는?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

환자안전의 원칙 중 하나인 스위스 치즈 모형에 따르면 ‘엄격한 위계구조, 환자 확인 절차 및 방법에 대한 프로토콜의 부재’에 해당하는 용어는?

## 보기

1. 근접 오류
2. 의료 오류
3. 가시적 오류
4. 잠재적 오류 **✔ 정답**
5. 적신호 사건

**정답: 4**

## 해설

스위스 치즈 모형에서는 사고가 발생된 날카로운 지점에서의 오류를 가시적 오류, 사고발생에 기여하는 보다 근본적인 원인들이 위치한 무딘 쪽의 오류를 잠재적 오류로 구분하고 사고의 근본원인은 조직의 시스템적 구멍인 잠재적 오류에 있다고 하였다. 예를 들어 적신호 사건의 하나인 ‘잘못된 환자 수술’은 가시적 오류이지만, 그 이면에는 환자확인 등 시술 프로토콜의 부재, 엄격한 위계구조, 과중한 시술 할당량, 환자안전문화의 부재 등 잠재적 오류가 있다는 것이다.

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