# 당뇨병케톤산증과 고혈당성 고삼투압상태를 감별하는 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 충남대학교병원 필기대비 모의고사 1회

## 문제

당뇨병케톤산증과 고혈당성 고삼투압상태를 감별하는 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 두 상태 모두 케톤산증이 뚜렷하게 나타난다
2. 고삼투압상태는 젊은 1형 당뇨병에서 더 흔하다
3. 케톤산증에서는 쿠스마울 호흡과 아세톤 냄새가 나타난다 **✔ 정답**
4. 케톤산증의 혈당이 고삼투압상태보다 대체로 더 높다
5. 고삼투압상태에서는 동맥혈 pH가 7.0 미만으로 떨어진다

**정답: 3**

## 해설

케톤산증은 인슐린이 거의 없는 1형에서 지방분해와 케톤 생성이 일어나 산증과 쿠스마울 호흡, 아세톤 냄새를 보인다. 고삼투압상태는 2형에서 서서히 진행해 혈당이 600mg/dL 이상으로 더 높지만 케톤과 산증은 미미하고 의식 저하와 심한 탈수가 두드러진다.

## 심화 해설

당뇨병케톤산증(DKA)과 고혈당성 고삼투압상태(HHS)는 모두 인슐린 부족(insulinopenia)과 심한 고혈당을 특징으로 하는, 당뇨병의 생명을 위협하는 급성 대사 합병증입니다[2]. 두 상태는 스펙트럼의 양 극단으로 설명되지만 실제 임상에서는 서로 겹치는 소견이 흔하게 관찰됩니다[1].

병태생리적 차이의 핵심

두 상태 모두 인슐린 부족이 근본 원인이지만, 그 결과로 나타나는 대사 이상의 방향이 다릅니다. 인슐린 부족과 길항호르몬(카운터레귤레이터리 호르몬)의 증가는 간에서 포도당 생성을 촉진하고 말초 포도당 이용을 감소시켜 고혈당을 유발합니다[4]. 여기서 중요한 분기점은 지방분해(lipolysis)와 케톤생성(ketogenesis)이 얼마나 강하게 일어나느냐입니다. DKA에서는 인슐린 부족이 지방분해와 케톤생성을 강하게 자극하여 케톤산증이 뚜렷하게 나타나는 반면, HHS에서는 잔여 인슐린 분비능이 케톤생성을 억제할 만큼은 남아 있어 심한 고혈당과 고삼투압이 주된 문제가 됩니다[4].

보기별 분석

**1. “두 상태 모두 케톤산증이 뚜렷하게 나타난다”** — 틀립니다. DKA의 특징이 케톤산증이며, HHS는 케톤산증이 없거나 경미합니다. 두 상태의 특징이 공존할 수는 있으나[2], HHS에서 케톤산증이 “뚜렷하게” 나타나는 것은 전형적 소견이 아닙니다.

**2. “고삼투압상태는 젊은 1형 당뇨병에서 더 흔하다”** — 틀립니다. 역전되어 있습니다. DKA는 젊은 1형 당뇨병 환자에서 더 흔하고, HHS는 성인 및 고령의 2형 당뇨병 환자에서 더 흔합니다[2].

**3. “케톤산증에서는 쿠스마울 호흡과 아세톤 냄새가 나타난다”** — 옳습니다. DKA에서 생성된 케톤체(아세톤, 아세토아세트산, 베타-하이드록시부티르산)는 대사성 산증을 유발합니다. 이 산증을 보상하기 위해 깊고 빠른 호흡인 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)이 나타나며, 호기 중 아세톤이 배출되어 과일 냄새와 유사한 아세톤 냄새가 감지됩니다. HHS에서는 케톤산증이 뚜렷하지 않아 이러한 호흡 양상이 전형적으로 나타나지 않습니다.

**4. “케톤산증의 혈당이 고삼투압상태보다 대체로 더 높다”** — 틀립니다. HHS의 혈당이 DKA보다 대체로 더 높습니다. HHS에서는 심한 고혈당으로 인해 혈청 삼투압이 크게 상승하며, 이는 의식저하와 심한 탈수를 초래합니다. DKA도 고혈당을 보이지만 HHS만큼 극단적인 혈당 상승은 덜합니다.

**5. “고삼투압상태에서는 동맥혈 pH가 7.0 미만으로 떨어진다”** — 틀립니다. HHS에서는 케톤산증이 뚜렷하지 않아 동맥혈 pH가 정상이거나 경미하게 감소합니다. pH가 7.0 미만으로 떨어지는 심한 산증은 DKA에서 나타날 수 있는 소견입니다.

임상 간호 포인트

DKA와 HHS의 감별에서 가장 중요한 임상 단서는 케톤산증의 존재 여부입니다. DKA는 케톤산증이 중심이고, HHS는 심한 고혈당과 고삼투압에 의한 심한 탈수와 의식변화가 중심입니다. 다만 두 상태는 같은 스펙트럼 위에 있어 임상 양상이 겹칠 수 있으므로[1], 한 가지 지표만으로 판단하기보다 혈당, 동맥혈가스검사(ABGA), 케톤, 전해질, 혈청 삼투압, 탈수 정도를 종합적으로 평가해야 합니다. 치료의 공통 원칙은 공격적 수액 보충, 인슐린 투여, 전해질 교정, 그리고 유발 요인의 치료입니다[2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Overlap of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state.일반논문Hassan EM, Mushtaq H, Mahmoud EE, Chhibber S, Saleem S, Issa A, Nitesh J, Jama AB, Khedr A, Boike S, Mir M, Attallah N, Surani S, Khan SA. (2022) · DOI: 10.12998/wjcc.v10.i32.11702

- [2]Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State.일반논문Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. (2017) · DOI: 10.1016/j.mcna.2016.12.011

- [4]Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.일반논문Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ekoé JM, Fournier H, Havrankova J. (2003)

## 임상 시나리오

DKA vs HHS 침상 감별 가이드호흡 양상과 탈수 정도를 먼저 확인하라
쿠스마울 호흡과 아세톤 냄새가 보이면 DKA를 강력히 시사한다. HHS는 케톤산증이 없어 호흡 보상이 뚜렷하지 않다.

혈당은 HHS가 DKA보다 대체로 높아 600 mg/dL 이상, 혈청 삼투압 320 mOsm/kg 이상일 수 있다. DKA 혈당은 보통 250~600 mg/dL 범위이다.

HHS는 고령 2형 당뇨병 환자에서, DKA는 젊은 1형 당뇨병 환자에서 더 흔하다. 단, 두 상태는 스펙트럼상 겹칠 수 있어 혼합 양상을 배제하지 않는다.

주의HHS에서도 경미한 케톤혈증이 동반될 수 있으므로 동맥혈가스검사와 케톤체 검사를 함께 확인해야 한다. pH 7.0 미만의 심한 산증은 DKA에서 주로 나타난다.

## 핵심 개념

- **쿠스마울 호흡** — 대사성 산증을 보상하기 위해 나타나는 깊고 빠른 호흡으로 DKA의 특징적 소견
- **케톤산증** — 인슐린 부족으로 지방분해와 케톤생성이 증가하여 혈액이 산성화되는 상태
- **고삼투압** — 혈중 용질 농도가 높아진 상태로 HHS에서 심한 고혈당과 탈수로 인해 발생
- **인슐린부족** — DKA와 HHS의 공통 근본 원인으로 간 포도당 생성 증가와 말초 이용 감소를 초래
- **아세톤 냄새** — DKA에서 호기로 배출되는 케톤체로 인해 나는 과일 냄새와 유사한 냄새

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