# 의료 오류를 시스템 관점에서 설명하는 모델에 대한 이해로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 서울특별시 보라매병원 필기대비 고난도 모의고사

## 문제

의료 오류를 시스템 관점에서 설명하는 모델에 대한 이해로 옳은 것은?

## 보기

1. 오류는 대부분 개인의 부주의로 설명된다
2. 방어벽이 하나라도 있으면 사고는 발생하지 않는다
3. 개인을 처벌하면 시스템은 자연히 개선된다
4. 여러 층의 결함이 겹칠 때 사고가 발생한다 **✔ 정답**
5. 잠재적 결함은 사고 이후에만 존재한다

**정답: 4**

## 해설

시스템 관점에서 사고는 한 사람의 실수 하나로 일어나기보다, 절차와 인력, 장비, 환경 같은 여러 층의 방어벽에 이미 존재하던 결함들이 우연히 한 줄로 겹칠 때 발생한다고 본다. 따라서 눈앞의 실수를 저지른 개인만 처벌하면 배경에 있던 잠재적 결함은 그대로 남아 같은 사고가 반복된다. 잠재적 결함은 사고 전부터 존재하며 근접오류나 일상적인 불편함의 형태로 신호를 보내므로 이를 수집해 분석하는 것이 예방의 출발점이다. 다만 시스템 관점이 의도적 위반이나 무모한 행동에 대한 책임까지 면제하는 것은 아니다.

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