# 중대한 안전사고가 발생한 뒤 사건의 근본 원인을 찾기 위해 시행하는 후향적 분석 기법은?

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> language: ko  
> subject: 서울특별시 보라매병원 필기대비 모의고사 2회

## 문제

중대한 안전사고가 발생한 뒤 사건의 근본 원인을 찾기 위해 시행하는 후향적 분석 기법은?

## 보기

1. 고장유형 영향분석
2. 근본원인분석 **✔ 정답**
3. 벤치마킹
4. 인과관계도 작성만
5. 파레토 분석

**정답: 2**

## 해설

근본원인분석은 이미 발생한 중대한 사건을 대상으로 사건의 흐름을 재구성하고 왜 그런 일이 생겼는지를 반복해 물어 시스템 차원의 원인을 찾아내는 후향적 기법이다. 개인의 잘못을 가리는 것이 아니라 절차, 인력, 환경, 장비 등 구조적 요인을 개선하는 것이 목적이다. 고장유형 영향분석은 사고가 나기 전에 공정의 잠재적 실패 지점을 미리 찾아 위험도를 평가하는 전향적 기법이라는 점에서 방향이 반대다. 인과관계도나 파레토 분석은 분석 과정에서 활용하는 도구에 해당한다.

## 심화 해설

정답 해설

정답은 2번 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)입니다. 문제에서 ‘중대한 안전사고가 발생한 뒤’, ‘후향적 분석’이라는 표현이 핵심 단서입니다. RCA는 사건이 이미 발생한 이후에 그 사건을 초래한 가장 근본적인 원인을 찾기 위해 시간을 거슬러 올라가며 분석하는 대표적인 후향적(reactive) 기법입니다 [1][2][3].

오답 분석

1번 고장유형 영향분석(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)은 사건이 발생하기 전에 잠재적 고장 유형을 미리 예측하여 위험을 평가하는 전향적(proactive) 기법입니다. ‘사고가 발생한 뒤’ 시행하는 후향적 분석과 방향성이 다릅니다. 3번 벤치마킹은 우수 사례와 비교하여 성과를 개선하는 경영 기법이고, 4번 인과관계도 작성은 RCA 과정에서 활용되는 도구 중 하나이지 분석 기법 전체를 지칭하지 않습니다. 5번 파레토 분석은 문제의 빈도나 영향이 큰 소수를 찾아 우선순위를 정하는 기법으로, 근본 원인 규명 자체가 목적은 아닙니다.

RCA의 개념과 임상 적용

RCA는 환자안전사건(patient safety incident)이 발생했을 때 ‘누가 실수했는가’가 아니라 ‘어떤 시스템적 조건이 그 실수를 가능하게 했는가’를 묻는 조사 방식입니다. 예를 들어 투약 오류가 발생했다면, 단순히 담당 간호사의 부주의로 끝내지 않고 투약 카트의 배치, 약품 라벨의 유사성, 인수인계 시간의 중복, 인력 배치 수준 등 사건에 기여한 여러 요인을 계층적으로 파고듭니다 [2][3]. 이를 통해 ‘약품을 비슷한 위치에 보관하지 않는다’, ‘고위험 약물은 이중 확인 절차를 둔다’와 같은 재발 방지 대책을 도출합니다.

다만 최근 연구들은 RCA가 사건의 직접적 원인은 잘 찾아내지만, 의료 시스템의 복잡성과 여러 요인 간 상호작용을 충분히 반영하지 못한다는 한계를 지적합니다 [1][2][3][4]. 실제로 병원 입원 환자의 최대 17%가 환자안전사건을 경험한다는 보고가 있을 만큼 [4], 단일 원인을 찾는 RCA만으로는 재발 방지에 부족할 수 있습니다. 그래서 최근에는 시스템 사고(systems thinking)에 기반한 조사 기법, 예를 들어 시스템 이론적 사고 모델링(Systems Theoretic Accident Modelling and Processes, STAMP)이나 인적 요인 및 인간공학(Human Factors and Ergonomics, HFE) 접근을 RCA에 통합하거나 대체하려는 흐름이 있습니다 [2][3]. 조직병리학 분야에서도 사건의 복잡성에 비례하여 조사 방법을 달리 적용해야 한다는 주장이 제기되고 있습니다 [3].

간호 실무에서의 의미

간호사는 투약 오류, 낙상, 욕창, 감염 등 다양한 환자안전사건의 최일선에 있기 때문에 RCA 보고서를 읽고 작성하는 일이 실제 임상에서 빈번합니다. RCA의 목적은 처벌이 아니라 학습과 시스템 개선이라는 점을 이해해야 하며, 사건 조사 시 개인의 과실보다 기여 요인(contributing factors)을 폭넓게 기술하는 태도가 필요합니다 [4]. 다만 RCA가 모든 사건에 적합한 것은 아니며, 단순 기술적 실패부터 복잡한 시스템 사건까지 사건의 성격에 따라 조사 전략을 달리해야 한다는 최근 논의도 함께 기억해 두는 것이 좋습니다 [3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]From Root Cause Analysis to Systems Thinking: A Comparative Content Analysis of Patient Safety Incident Investigation Reports in Mental Healthcare.일반논문Challinor A, Bhandari S, Bifarin O, Morasae EK, Xavier P, Saini P, Berzins K, Nathan R. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70495

- [2]Integrating systemic accident analysis into patient safety incident investigation practices.일반논문Canham A, Thomas Jun G, Waterson P, Khalid S. (2018) · DOI: 10.1016/j.apergo.2018.04.012

- [3]Beyond root cause analysis: a practical systems engineering approach to incident investigation in histopathology.일반논문Rakha OE, Rakha EA. (2026) · DOI: 10.1136/jcp-2026-210875

- [4]Do patient safety incident investigations align with systems thinking? An analysis of contributing factors and recommendations.가이드라인Bowditch L, Molloy C, King B, Abedi M, Jackson S, Bierbaum M, Yu Y, Raggett L, Salmon P, Braithwaite J, Westbrook JI, Clay-Williams R, Lingam R, Middleton S, Magrabi F, Mumford V, Hibbert P. (2026) · DOI: 10.1136/bmjqs-2025-019063

## 임상 시나리오

환자안전사건 발생 시 RCA 실무 가이드처벌이 아닌 시스템 개선을 위한 후향적 분석
사건 발생 후 근본원인분석(RCA)은 개인 과실보다 기여 요인을 찾는 데 초점을 둔다. 예를 들어 투약 오류 시 담당자 문책 대신 약품 라벨 유사성, 인수인계 시간 중복, 인력 배치 수준 등을 계층적으로 파고든다.

RCA 보고서 작성 시 인과관계도나 파레토 분석 같은 도구를 활용하되, 이는 RCA 전체를 대체하지 않는다. 최근에는 시스템 사고 기반의 STAMP나 인적 요인 및 인간공학(HFE) 접근을 통합하는 추세다.

주의RCA는 직접 원인은 잘 찾지만 의료 시스템의 복잡성을 충분히 반영하지 못할 수 있다. 병원 입원 환자의 최대 17%가 환자안전사건을 경험한다는 보고가 있으므로, 단일 원인 규명에 그치지 말고 다중 요인의 상호작용을 고려해야 한다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석(RCA)** — 사건 발생 후 시스템적 근본 원인을 찾아 재발을 방지하는 후향적 분석 기법
- **고장유형 영향분석(FMEA)** — 사건 발생 전 잠재적 고장 유형을 예측해 위험을 평가하는 전향적 기법
- **환자안전사건** — 의료 제공 중 발생한 위해 또는 위해 가능성이 있었던 사건
- **기여 요인** — 사건 발생에 영향을 준 개인 과실 외의 시스템적, 환경적 요인
- **시스템 사고** — 사건을 단일 원인이 아닌 여러 요소의 상호작용으로 이해하는 접근 방식

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