# 위 전절제술을 받은 지 3년이 지난 환자가 피로와 혀의 통증, 손발 저림을 호소한다. 검사에서 평균적혈구용적이 증가한 빈혈이 확인되었다. 이 빈혈에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 서울특별시 보라매병원 필기대비 모의고사 2회

## 문제

위 전절제술을 받은 지 3년이 지난 환자가 피로와 혀의 통증, 손발 저림을 호소한다. 검사에서 평균적혈구용적이 증가한 빈혈이 확인되었다. 이 빈혈에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 철분 흡수 장애가 원인이므로 철분제를 복용한다
2. 적혈구가 작고 창백해지는 소혈구성 빈혈이다
3. 출혈이 원인이므로 수혈만으로 교정된다
4. 엽산 결핍이 원인이며 신경 증상은 나타나지 않는다
5. 내인자 부족으로 비타민 B12를 흡수하지 못한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

비타민 B12는 위 벽세포가 만드는 내인자와 결합해야 회장 말단에서 흡수되므로, 위를 절제하면 내인자가 없어 B12 결핍성 거대적혈모구빈혈이 생긴다. 적혈구가 커지는 대혈구성 빈혈이며, 신경 침범으로 손발 저림과 감각 이상, 보행 실조 같은 증상이 함께 나타나는 것이 특징이다. 흡수 경로 자체가 없어졌으므로 경구 철분제로는 교정되지 않고 비타민 B12를 비경구로 평생 보충해야 한다. 엽산 결핍도 대혈구성 빈혈을 일으키지만 신경 증상은 동반하지 않아 감별점이 된다.

## 심화 해설

위 전절제술(total gastrectomy) 후 3년이 지난 시점에 피로, 혀의 통증(설통), 손발 저림이 나타나고 평균적혈구용적(MCV)이 증가한 빈혈이 확인된 경우, 가장 먼저 떠올려야 할 것은 비타민 B12 결핍에 의한 거대적혈구빈혈(megaloblastic anemia)입니다. 위 전절제술을 받은 환자는 비타민 B12 흡수에 필수적인 내인자(intrinsic factor)를 생성하는 위벽세포(parietal cell)가 모두 제거되므로, 음식으로 섭취한 비타민 B12를 회장 말단에서 흡수할 수 없게 됩니다 [1]. 따라서 평생에 걸친 비타민 B12 보충이 필요하며, 보충하지 않으면 수년의 저장량이 고갈된 뒤 증상이 나타납니다. 이 환자에서 수술 3년 후 증상이 발생한 것은 체내 저장된 비타민 B12가 점차 소진되기까지 걸리는 시간과 일치합니다.

내인자 부족이 왜 비타민 B12 결핍으로 이어지는가

비타민 B12는 위에서 분비되는 내인자와 결합해야만 회장 말단의 특이 수용체를 통해 흡수될 수 있습니다. 위 전절제술 후에는 내인자 분비가 완전히 소실되므로 경구로 비타민 B12를 섭취하더라도 생리적인 흡수 경로가 차단됩니다 [1]. 이 때문에 전통적으로는 근육주사(intramuscular injection)가 표준 보충 방법으로 사용되어 왔습니다. 최근 연구들은 경구용 고용량 비타민 B12가 수동확산(passive diffusion)을 통해 일부 흡수될 수 있다는 가능성을 제시하고 있으나, 위 전절제술 환자에서 그 근거는 아직 제한적이며 대부분의 임상의는 여전히 근육주사를 선호합니다 [1].

거대적혈구빈혈의 기전과 검사 소견

비타민 B12는 DNA 합성에 필수적인 조효소로 작용합니다. 비타민 B12가 결핍되면 DNA 합성이 저해되어 적혈구계 전구세포가 정상적으로 분열하지 못하고, 세포질은 성숙하지만 핵은 미성숙한 상태로 남아 세포 크기가 커집니다. 그 결과 말초혈액에서 평균적혈구용적(MCV)이 증가한 거대적혈구빈혈이 나타나며, 골수에서는 비효율적 조혈(ineffective hematopoiesis)이 관찰됩니다 [2]. 이는 철결핍성 빈혈에서 적혈구가 작고 창백해지는 소구성 저색소성 빈혈과는 정반대의 양상입니다.

신경 증상의 발생

이 환자에서 나타난 손발 저림은 비타민 B12 결핍의 중요한 임상 특징입니다. 비타민 B12는 신경세포의 수초(myelin) 형성과 유지에 관여하므로, 결핍 시 아급성 연합변성(subacute combined degeneration)이라 불리는 척수 후삭 및 측삭의 탈수초가 발생하여 감각 이상, 심부감각 저하, 보행 장애 등이 나타날 수 있습니다. 엽산 결핍만으로는 이러한 신경 증상이 전형적으로 나타나지 않으므로, 신경 증상의 동반 여부는 비타민 B12 결핍과 엽산 결핍을 감별하는 중요한 단서가 됩니다.

보기별 설명

1번(철분 흡수 장애)은 위 절제술 후 발생할 수 있는 철결핍성 빈혈과 혼동하기 쉬운 보기입니다. 위 절제술 후에는 위산 분비 감소와 음식물의 빠른 통과로 철분 흡수가 저하될 수 있으나, 철결핍성 빈혈은 MCV가 감소하는 소구성 빈혈입니다. 이 환자는 MCV가 증가한 빈혈이므로 철분 결핍이 주된 원인이라고 볼 수 없습니다.

2번(소혈구성 빈혈)은 MCV 증가 소견과 배치됩니다. 비타민 B12 결핍은 적혈구가 커지는 거대적혈구성 빈혈을 유발합니다 [2].

3번(출혈이 원인)은 출혈로 인한 빈혈은 일반적으로 정구성 또는 철결핍으로 인한 소구성 빈혈로 나타나며, MCV 증가를 설명하지 못합니다. 또한 수혈만으로는 근본적인 비타민 B12 결핍을 교정할 수 없습니다.

4번(엽산 결핍)은 거대적혈구빈혈을 일으킬 수 있다는 점에서 비타민 B12 결핍과 공통점이 있으나, 위 전절제술 후에는 내인자 소실로 인한 비타민 B12 결핍이 발생한다는 점, 그리고 엽산 결핍 단독으로는 신경 증상이 전형적으로 나타나지 않는다는 점에서 틀린 설명입니다.

5번(내인자 부족)이 정답입니다. 위 전절제술 후에는 내인자 생성 능력이 완전히 소실되어 비타민 B12를 흡수하지 못하며, 이로 인해 거대적혈구빈혈과 신경 증상이 발생합니다 [1]. 비타민 B12 결핍은 비효율적 조혈을 동반한 거대적혈구빈혈을 일으키며 [2], 소아를 대상으로 한 연구에서도 비타민 B12 결핍성 빈혈의 보충 치료가 혈액학적 회복에 효과적임이 확인되었습니다 .참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Oral vitamin B₁₂ after total gastrectomy for gastric cancer: mapping the evidence.일반논문Rogaczewski P, Janiak M, Durślewicz J, Koper K, Borowczak J. (2026) · DOI: 10.1007/s10120-026-01745-8

- [2]Comparative Efficacy of Intranasal, Intramuscular, and Intravenous Vitamin B12 Therapy for Hematological Recovery in Vitamin B12 Deficiency Anemia: A Randomized Controlled Trial.RCT/임상시험Singh SK, Arora R, Pramanik SK, Kumar A, Singh A, Khanna S, Malhotra N, Juneja P, Upadhyay N, Yanamandra U. (2026) · DOI: 10.1002/ajh.70433

## 임상 시나리오

위 전절제술 후 비타민 B12 보충내인자 소실 환자의 평생 관리 원칙
위 전절제술 환자는 내인자가 완전히 소실되어 경구 비타민 B12의 생리적 흡수가 불가능하므로, 수술 직후부터 평생 보충이 필요하다.

표준 보충 방법은 비타민 B12 근육주사이며, 체내 저장량이 고갈되기 전에 시작해야 한다. 저장량은 보통 3~5년 정도 유지될 수 있어 증상 발현이 지연된다.

추적 관찰 시 MCV 상승, 설통, 손발 저림 등 신경 증상이 나타나면 결핍을 의심하고 즉시 평가한다.

주의엽산을 단독 투여하면 혈액학적 소견은 호전될 수 있으나 신경 손상이 진행할 수 있으므로, 비타민 B12 결핍 가능성을 배제하기 전에 엽산만 투여하지 않는다.

## 핵심 개념

- **내인자** — 위벽세포에서 분비되는 당단백질로, 비타민 B12와 결합하여 회장 말단에서 흡수되도록 돕는다.
- **거대적혈구빈혈** — DNA 합성 장애로 적혈구 전구세포의 분열이 지연되어 MCV가 증가하는 빈혈로, 비타민 B12나 엽산 결핍이 주요 원인이다.
- **아급성 연합변성** — 비타민 B12 결핍 시 척수 후삭과 측삭의 탈수초로 인해 감각 이상, 심부감각 저하, 보행 장애가 나타나는 신경 합병증.
- **평균적혈구용적** — 적혈구 한 개의 평균 부피를 나타내는 지표로, 증가 시 대구성 빈혈, 감소 시 소구성 빈혈을 시사한다.

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