# 이 환자의 복막염에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

이 환자의 복막염에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0812 · 남 / 24세 · 외과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2031-05-21 |
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| 퇴원일 | 2031-05-30 (재원 10일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Acute appendicitis with generalized peritonitis |
| 기타진단 | Intra-abdominal abscess (postoperative) / Paralytic ileus |
| 수술명 | Appendectomy, laparoscopy converted to open (2031-05-21) |

응급실기록

| 내원 경위 | 전날 밤부터 배꼽 주위 통증이 시작되어 우하복부로 이동. 발열과 구토 동반 |
| --- | --- |
| 발생 시각 | 약 20시간 전 |
| 신체검사 | 전 복부 압통과 반동압통, 복벽 강직 |
| 활력징후 | 체온 38.9℃, HR 116, BP 108/64 |

검사결과

| 일반혈액검사 | WBC 21,300, 호중구 89% |
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| 염증지표 | CRP 18.4 mg/dL |
| 복부 CT | 충수 천공과 전 복강의 유리 액체. 충수 내강에 결석 음영 |

수술기록 (5/21)

| 수술명 | Appendectomy |
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| 접근 방법 | 복강경으로 시작하였으나 유착과 시야 불량으로 개복 전환 |
| 수술 중 소견 | 충수 기저부 천공. 전 복강에 농성 삼출액. 세척 및 배액관 거치 |

병리검사 결과지

| 조직학적 진단 | 괴저성 충수염, 천공 동반 |
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| 충수 내강 | 대변결석 확인 |

경과기록

| 5/21 | 응급 충수절제술 시행 |
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| 5/25 | 발열 재발, CT에서 골반강 내 농양 확인되어 경피적 배액 |
| 5/27 | 장음 소실과 복부 팽만으로 마비성 장폐색 진단, 금식 유지 |
| 5/30 | 호전되어 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | 광범위 항생제 정맥투여 (5/21~5/30) |
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## 보기

1. 수술 소견일 뿐이므로 부여 대상이 아니다
2. 복막염 항목을 별도로 부가하여 함께 부여한다
3. 복막염을 주된병태로 재선정하여 부여한다
4. 복막의 농양 항목으로 바꾸어 부여한다
5. 충수염 부호에 포함되므로 부여하지 않는다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

범복막염을 동반한 급성 충수염은 두 병태가 하나의 분류항목에 함께 표현되는 조합 부호다. 복막염 항목을 따로 부가하면 같은 병태를 두 번 부여하는 것이 된다.

## 심화 해설

급성 충수염(acute appendicitis)에서 천공이 발생하고 염증이 복막 전체로 확산된 경우, 의무기록에는 ‘acute appendicitis with generalized peritonitis’처럼 두 가지 병태가 함께 기재될 수 있다. 그러나 코딩 원칙에서 복막염이 충수염의 직접적인 합병증으로 발생한 것이라면, 이를 별개의 주진단이나 추가 진단으로 분리하지 않고 충수염 부호 안에 포함하여 표현한다. 이 환자의 경우 수술 소견에서 충수 기저부 천공과 전 복강의 농성 삼출액이 확인되었고, 병리검사에서 괴저성 충수염과 천공이 진단되었으므로 복막염은 충수염에서 기인한 이차적 병태에 해당한다. 따라서 복막염 항목을 별도로 부가하거나 주된병태로 재선정하지 않고, 충수염 부호에 포함하여 부여하는 것이 옳다.

복막염의 코딩 판단 기준

복막염(peritonitis)은 독립된 질환으로 발생하기도 하지만, 충수염·게실염·소화성 궤양 천공 등 복강 내 원발 병소에서 염증이 파급되어 나타나는 경우가 많다. 코딩에서 중요한 것은 복막염이 ‘독립적으로 치료나 입원의 주된 이유가 되는가’보다, 해당 병태가 원인 질환의 직접적인 합병증 범위에 포함되는지 여부다. 이 환자에서는 응급실 내원 당시부터 우하복부 통증과 발열, 반동압통이 있었고 CT에서 충수 천공과 전 복강의 유리 액체가 확인되었다. 즉 복막염은 충수염의 진행 결과로 발생한 것이므로, 충수염 부호가 복막염의 임상적 의미까지 포괄한다고 볼 수 있다.

수술 소견과 병리 소견의 일치

수술기록에는 ‘충수 기저부 천공, 전 복강에 농성 삼출액’이 기재되어 있고, 병리검사에서는 ‘괴저성 충수염, 천공 동반’과 ‘대변결석’이 확인되었다. 대변결석(appendix fecalith)은 충수 내강을 막아 내압을 높이고 허혈과 괴저를 유발하는 주요 원인 중 하나로, 천공성 충수염의 위험을 높이는 요인으로 알려져 있다 [4]. 이처럼 수술 전 영상 소견, 수술 중 육안 소견, 병리 조직 소견이 모두 일치하여 충수염의 천공과 이에 따른 범발성 복막염이라는 인과관계가 명확하다. 따라서 복막염을 별도 진단으로 분리하기보다는 충수염의 중증 표현으로 보는 것이 타당하다.

주진단 선정과 합병증 코딩

주진단은 입원 당시 검사와 치료가 집중된 주된 병태로 선정한다. 이 환자는 입원 당일 응급 충수절제술을 시행했고, 이후 발생한 복강 내 농양과 마비성 장폐색은 모두 수술 후 합병증 또는 충수염의 이차적 경과로 기록되었다. 충수염은 복강 내 농양, 복막염, 장폐색 등 다양한 합병증을 동반할 수 있으며, 급성 충수염의 중증도와 수술 방식, 예후를 분석한 연구에서도 천공이나 복막염 동반 여부는 충수염의 중증도 분류에 포함되어 다루어진다 [3]. 따라서 주진단은 ‘천공성 급성 충수염’으로 유지하고, 복막염은 별도 부호를 부가하지 않는 것이 코딩 원칙에 부합한다.

오답 보기의 해석

1번은 복막염이 수술 소견일 뿐 진단명이 아니라고 보는 관점인데, 복막염은 수술 전 CT와 신체검사에서도 확인된 임상 진단이므로 타당하지 않다. 2번은 복막염을 별도로 부가해야 한다는 입장이지만, 원인 질환의 직접 합병증은 별도 부호로 분리하지 않는 원칙에 어긋난다. 3번은 복막염을 주된병태로 재선정하는 것인데, 치료의 핵심은 충수절제술이며 복막염은 그에 수반된 병태이므로 주진단으로 바꾸지 않는다. 4번은 복막의 농양으로 바꾸어 부여한다는 것이나, 복강 내 농양은 수술 후 5월 25일에 확인된 합병증으로 입원 당시 주된 병태가 아니므로 적절하지 않다. 결과적으로 충수염 부호에 복막염이 포함되어 있다고 보는 5번이 옳다.참고 문헌 (논문 출처)

- [3]Laparoscopic appendectomy as the gold standard: What role remains for open surgery, conversion, and disease severity? : An analysis of 32,000 cases with appendicitis in Germany.일반논문Schildberg C, Weber U, König V, Linnartz M, Heisler S, Hafkesbrink J, Fricke M, Mantke R. (2025) · DOI: 10.1186/s13017-025-00626-2

- [4]Appendicolith in non-operative management of acute appendicitis: Implications for recurrence and future directions.일반논문Tian J. (2025) · DOI: 10.12998/wjcc.v13.i28.109664

## 임상 시나리오

충수염 합병증 코딩 가이드복막염 동반 시 부호 부여 원칙
충수염에서 복막염이 직접 합병증으로 발생한 경우, 별도 부호를 부가하지 않고 충수염 부호에 포함한다.

주진단은 천공성 급성 충수염으로 유지하며, 복막염은 중증 표현으로 간주한다.

주의수술 후 발생한 복강 내 농양이나 마비성 장폐색은 별도 합병증으로 분리하여 부여한다.

## 핵심 개념

- **범발성 복막염** — 복강 전체에 염증이 확산된 상태로, 충수염 천공의 직접 합병증으로 발생할 수 있다.
- **대변결석** — 충수 내강을 막아 내압 상승과 허혈을 유발하여 천공 위험을 높이는 요인이다.
- **주진단** — 입원 당시 검사와 치료가 집중된 주된 병태로 선정한다.
- **합병증 코딩** — 원인 질환의 직접적인 합병증은 별도 부호로 분리하지 않고 원인 질환 부호에 포함한다.
- **괴저성 충수염** — 충수 조직의 괴사가 동반된 중증 충수염으로, 천공과 복막염으로 진행될 수 있다.

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