# 약물 복용력이 없다고 기재된 것이 분류에서 갖는 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

약물 복용력이 없다고 기재된 것이 분류에서 갖는 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0705 · 여 / 31세 · 류마티스내과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2031-04-07 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2031-04-19 (재원 13일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Systemic lupus erythematosus with kidney involvement |
| 기타진단 | Lupus nephritis, class IV / Hypertension / Steroid-induced hyperglycemia |
| 수술명 | Percutaneous kidney biopsy (2031-04-10) |

입원기록

| 주호소 | 얼굴 발진과 하지 부종, 3주간 |
| --- | --- |
| 현병력 | 2년 전 전신홍반루푸스 진단 후 외래 추적 중. 3주 전부터 뺨 발진이 심해지고 하지 부종과 거품뇨가 생겨 입원 |
| 과거력 | 약물유발 루푸스를 의심할 만한 복용력 없음 |

검사결과

| 면역검사 | 항핵항체 1:1280, 항dsDNA항체 강양성, 보체 C3·C4 저하 |
| --- | --- |
| 요검사 | Protein 3+, 적혈구원주 확인. 24시간 요단백 3.8 g/day |
| 신기능검사 | Cr 1.6 mg/dL, eGFR 42 |
| 혈액검사 | Hb 9.8 g/dL, 혈소판 96,000, 공복혈당 168 mg/dL |

검사기록

| 신생검 (4/10) | 미만증식루푸스신염(class IV) |
| --- | --- |
| 흉부 X-ray | 흉막삼출 없음 |
| 심초음파 | 심낭삼출 없음, 판막 이상 없음 |

경과기록

| 4/07 | 입원 후 고용량 스테로이드 시작 |
| --- | --- |
| 4/10 | 경피적 신생검 시행 |
| 4/13 | 면역억제제 추가. 스테로이드 사용 중 혈당 상승 확인되어 인슐린 시작 |
| 4/19 | 부종 호전, 요단백 감소. 퇴원 |

투약기록

| 면역억제 | 고용량 스테로이드, mycophenolate mofetil |
| --- | --- |
| 기타 투약 | 항고혈압제, 인슐린, 칼슘·비타민D |

## 보기

1. 약물유발 항목으로 분류하지 못하게 한다 **✔ 정답**
2. 기관 침범 여부를 확정하게 하는 근거가 된다
3. 별표 부호의 선택을 바꾸게 하는 근거가 된다
4. 주된 수술의 선정을 결정하게 하는 근거다
5. 문진 기재일 뿐이므로 분류에 영향이 없다

**정답: 1**

## 해설

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 원인 약물의 복용력이 없다는 기재는 약물유발 전신홍반루푸스로 분류하지 못하게 하는 직접적 근거다.

## 심화 해설

약물 복용력이 없다고 기재된 것은 단순한 문진 기록이 아니라, 해당 질환을 약물유발 루푸스(drug-induced lupus)로 분류할 수 없게 하는 핵심 근거입니다. 의무기록의 과거력에 “약물유발 루푸스를 의심할 만한 복용력 없음”이라고 명시된 것은 주진단을 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE)로 확정하는 데 중요한 배제 조건으로 작용합니다.

약물유발 루푸스는 특정 약물에 노출된 후 루푸스 유사 증상이 나타나는 질환으로, 원인이 된 약물을 중단하면 증상이 호전되는 경과를 보입니다. 반면 이 환자는 2년 전 SLE를 진단받고 외래 추적 중이었으며, 최근 뺨 발진과 하지 부종, 거품뇨가 악화되어 입원하였습니다. 신생검에서 미만증식루푸스신염(class IV)이 확인되었고, 항dsDNA항체 강양성과 저보체혈증 같은 전형적인 SLE 소견이 동반되었습니다. 따라서 약물 복용력이 없다는 기재는 약물유발 루푸스의 가능성을 배제함으로써 주진단을 SLE로 분류하도록 하는 근거가 됩니다.

약물 노출과 루푸스 발생의 연관성은 실제 임상 사례에서도 확인됩니다. 메티마졸(methimazole) 복용 후 새로 발생한 SLE 증례에서, 약물 중단 후에도 염증이 지속되고 추적 과정에서 항핵항체와 항dsDNA항체가 양성으로 전환된 사례가 보고되었습니다[1]. 이는 약물 복용력이 루푸스의 분류와 감별에 중요한 정보임을 보여줍니다. 약물유발 루푸스는 원인 약물을 찾아 중단하는 것이 치료의 핵심이므로, 약물 복용력이 없다는 기재는 치료 방향을 면역억제 요법으로 설정하는 데도 영향을 미칩니다.

또한 약물 복용력의 정확한 기록은 환자 안전과 직접 연결됩니다. 입원 시 복용 중인 약물의 정보가 부정확하면 퇴원 약물 처방까지 오류가 이어질 수 있다는 점이 여러 연구에서 지적되었습니다[2][4]. 응급실이나 입원 초기에 기록된 약물력과 약사가 확인한 약물력 사이에 불일치가 발생하면 임상적으로 유의한 위해로 이어질 수 있습니다. 이 환자의 경우 “복용력 없음”이라는 명확한 기록이 약물유발 원인을 배제하는 근거로 기능하며, 이는 단순한 서술이 아니라 분류와 치료 계획에 실질적으로 작용하는 정보입니다.

따라서 약물 복용력이 없다는 기재는 “문진 기재일 뿐이므로 분류에 영향이 없다”는 보기 5와 달리, 주진단을 약물유발 항목이 아닌 SLE로 분류하도록 하는 적극적인 배제 근거입니다. 보기 1이 옳습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]New-onset Systemic Lupus Erythematosus after Methimazole Exposure Followed by Autoantibody Emergence.일반논문Ishida A, Asano R, Yamaguchi S, Okada I, Yamazaki M, Sugishita N, Kawataka M, Kido T, Hounoki H, Kato M. (2026) · DOI: 10.2169/internalmedicine.7691-26

- [2]Accuracy of best possible medication history documentation by pharmacists at an Australian tertiary referral metropolitan hospital.일반논문Canning ML, Munns A, Tai B. (2018) · DOI: 10.1136/ejhpharm-2016-001177

- [4]REAMINAS-A Retrospective Study Evaluating the Completeness of the Emergency Department's Admission Medication and Its Influence on Discharge Medication.일반논문Vom Hofe L, Günther M, Huttner D, Amann U, Rémi J, Klein M, Strobach D. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15103902

## 임상 시나리오

약물유발 루푸스 감별과 의무기록 분류약물 복용력 부재가 주진단에 미치는 영향
의무기록상 약물 복용력 없음은 단순 문진 기록이 아니라, 약물유발 루푸스를 배제하는 적극적 근거로 작용한다. 이는 주진단을 전신홍반루푸스로 분류하도록 하는 핵심 배제 조건이다.

약물유발 루푸스는 원인 약물 중단 시 호전되는 경과를 보이지만, 이 환자는 2년 전 SLE 진단 후 추적 중이었고 항dsDNA항체 강양성, 저보체혈증, 미만증식루푸스신염(class IV) 등 전형적 SLE 소견이 확인되었다.

주의약물 복용력의 부정확한 기록은 퇴원 약물 처방 오류로 이어질 수 있으므로, 입원 시 약물력은 약사 확인을 포함한 정확한 검증이 필요하다. 약물유발 루푸스가 의심되면 원인 약물을 반드시 확인하고 중단해야 한다.

## 핵심 개념

- **약물유발 루푸스** — 특정 약물 노출 후 루푸스 유사 증상이 발생하는 질환으로, 원인 약물 중단 시 호전되는 경과를 보인다.
- **전신홍반루푸스** — 자가면역질환으로 항dsDNA항체, 저보체혈증 등 면역학적 이상과 다발성 장기 침범을 특징으로 한다.
- **주진단** — 입원 기간 중 조사된 상태 중 주된 원인이 된 질환으로, 의료자원 소모가 가장 큰 상태를 말한다.
- **배제진단** — 유사한 증상을 보이는 다른 질환을 배제함으로써 최종 진단을 확정하는 진단 방식이다.
- **미만증식루푸스신염** — 루푸스신염 중 가장 심한 형태로, 사구체의 광범위한 증식성 변화를 보이며 신부전으로 진행할 수 있다.

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