# 말단회장만 침범하고 결장은 정상인 이 환자의 크론병 분류로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

말단회장만 침범하고 결장은 정상인 이 환자의 크론병 분류로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 30-0611 · 남 / 29세 · 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2031-02-10 |
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| 퇴원일 | 2031-03-02 (재원 21일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Crohn disease, severe |
| 기타진단 | Intestinal stricture / Iron deficiency anemia / Protein-energy malnutrition |
| 수술명 | Segmental resection of ileum with anastomosis (2031-02-18) |

입원기록

| 주호소 | 복통과 설사, 체중 감소 8 kg |
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| 현병력 | 4년 전 크론병 진단 후 외래 추적 중. 3주 전부터 우하복부 통증과 구토가 반복되고 경구 섭취가 어려워 입원 |
| 과거력 | 흡연 10 pack-year(현재 흡연). 수술력 없음 |
| 가족력 | 특이사항 없음 |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 9.2 g/dL, MCV 74 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 8 ng/mL |
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| 염증지표 | ESR 58 mm/hr, CRP 5.6 mg/dL, 대변 칼프로텍틴 상승 |
| 영양지표 | Albumin 2.6 g/dL, 체질량지수 16.8 |
| 대변검사 | 병원성 세균 배양 음성, 결핵균 검사 음성 |

검사기록

| 복부 CT | 말단회장 30 cm 구간의 벽비후와 협착, 근위부 소장 확장. 농양·누공 없음 |
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| 대장내시경 | 말단회장에 세로 궤양과 조약돌 모양 점막. 결장 점막은 정상 |
| 조직검사 | 비건락성 육아종 확인. 결핵 소견 없음 |

수술기록 (2/18)

| 수술명 | Segmental resection of terminal ileum with primary anastomosis |
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| 접근 방법 | 복강경 |
| 수술 중 소견 | 말단회장 28 cm 구간의 협착과 장간막 지방 포복. 결장은 육안상 정상. 누공 없음 |

경과기록

| 2/10 | 금식, 정맥영양 및 스테로이드 시작 |
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| 2/18 | 협착 호전 없어 회장 부분절제술 시행 |
| 2/24 | 식이 진행, 철분제 정맥투여 |
| 3/02 | 퇴원. 생물학적제제 외래 시작 예정 |

투약기록

| 기타 투약 | 스테로이드, 정맥 철분제, 정맥영양, 진통제 |
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## 보기

1. 소장의 크론병 항목으로 분류한다 **✔ 정답**
2. 대장의 크론병 항목으로 분류한다
3. 소장과 대장 모두의 크론병으로 분류한다
4. 상세불명의 크론병 항목으로 분류한다
5. 궤양성 대장염 항목으로 분류한다

**정답: 1**

## 해설

크론병은 침범 부위에 따라 4단위가 달라진다. 내시경과 수술 소견 모두 말단회장에 국한되고 결장은 정상이라고 명시되어 있으므로 소장의 크론병에 해당한다.

## 심화 해설

말단회장만 침범하고 결장은 정상인 크론병의 분류는 몬트리올 분류(Montreal classification)를 기준으로 판단한다. 몬트리올 분류에서 크론병은 진단 연령(A), 병변 위치(L), 질병 행태(B)의 세 축으로 나누며, 이 중 병변 위치는 L1(말단회장), L2(결장), L3(회장 및 결장), L4(상부 위장관)로 구분한다. 이 환자의 경우 복부 CT와 대장내시경, 수술 소견 모두에서 말단회장에 국한된 벽비후, 협착, 세로 궤양, 조약돌 모양 점막이 확인되었고 결장은 육안 및 내시경상 정상으로 기술되어 있다. 따라서 병변 위치는 L1에 해당하며, 이는 소장의 크론병 항목으로 분류된다.

몬트리올 분류에서 L1은 정확히 ‘terminal ileum’을 지칭한다. 근거 자료에서도 말단회장 크론병(terminal ileal Crohn disease)이라는 용어가 일관되게 사용되며, 이를 회맹장 절제술(ileocecal resection)의 위험 평가 대상으로 삼고 있다[1]. 또한 소아에서 새로 진단된 회장 크론병(ileal Crohn disease)의 염증 평가에서도 말단회장 침범을 독립된 병변 위치로 다루고 있다[3]. 이는 말단회장 단독 침범이 임상적으로 ‘소장 크론병’의 범주에 속함을 뒷받침한다.

이 환자에서 결장이 정상이라는 점이 분류의 핵심이다. 만약 말단회장과 결장이 함께 침범되었다면 L3(회장 및 결장)로 분류되어야 하며, 결장만 침범된 경우에는 L2(대장의 크론병)에 해당한다. 이 환자는 대장내시경에서 결장 점막이 정상으로 확인되었고 수술 중에도 결장이 육안상 정상이었으므로 L2나 L3에 해당하지 않는다. 또한 조직검사에서 비건락성 육아종이 확인되어 크론병의 진단적 근거가 명확하므로 궤양성 대장염으로 분류할 수 없다.

한편 이 환자의 질병 행태는 협착(stricture)이 동반되어 있으므로 몬트리올 분류의 B2(협착형)에 해당한다. 근거 자료에서도 말단회장 크론병의 행태를 B1(염증 우세), B2(협착), B3(관통)로 구분하고 있으며, 협착형은 회맹장 절제술의 주요 예측 인자로 다루어진다[1]. 이 환자는 30 cm 구간의 협착으로 인해 금식과 스테로이드에도 호전되지 않아 회장 부분절제술을 시행받았는데, 이는 B2 협착형 말단회장 크론병에서 수술적 치료가 필요했던 임상 경과와 일치한다.

따라서 정답은 1번, 소장의 크론병 항목으로 분류한다이다. 말단회장 단독 침범은 몬트리올 분류상 L1으로서 소장 크론병에 해당하며, 결장 침범이 없으므로 대장 또는 회장·결장 복합 침범으로 분류하지 않는다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Development of an Objective Model to Define Near-Term Risk of Ileocecal Resection in Patients with Terminal Ileal Crohn Disease.일반논문Grass F, Fletcher JG, Alsughayer A, Petersen M, Bruining DH, Bartlett DJ, Mathis KL, Lightner AL. (2019) · DOI: 10.1093/ibd/izz079

- [3]Comparison of volumetric and linear measurements of intestinal inflammation and treatment response in children with newly diagnosed ileal Crohn disease.일반논문Derinkuyu BE, Bard A, Naim I, Tkach JA, Denson LA, Dillman JR. (2025) · DOI: 10.1007/s00330-025-11421-7

## 임상 시나리오

크론병 병변 위치 분류몬트리올 분류 기반 임상 적용
크론병의 병변 위치는 몬트리올 분류에 따라 L1(말단회장), L2(결장), L3(회장 및 결장), L4(상부 위장관)로 구분한다.

말단회장만 침범하고 결장이 정상이면 L1으로 분류하며, 이는 소장 크론병 항목에 해당한다. 내시경과 수술 소견에서 결장 정상이 확인되어야 L1 확정이 가능하다.

협착이 동반된 경우 질병 행태는 B2(협착형)로 분류하며, 약물 치료에 반응하지 않는 협착은 수술적 절제의 적응이 된다.

주의결장 침범 여부는 분류를 좌우하므로 내시경과 영상 소견을 모두 확인해야 한다. 결장이 정상임을 확인하지 않고 L3로 오분류하지 않도록 주의한다.

## 핵심 개념

- **몬트리올 분류** — 크론병을 진단 연령(A), 병변 위치(L), 질병 행태(B)로 분류하는 체계
- **L1** — 몬트리올 분류에서 말단회장만 침범한 크론병의 병변 위치
- **비건락성 육아종** — 크론병의 조직학적 특징 소견으로 결핵과 감별되는 육아종
- **조약돌 모양 점막** — 크론병에서 깊은 궤양 사이로 정상 점막이 돌출되어 보이는 내시경 소견
- **협착형(B2)** — 몬트리올 분류에서 협착을 동반한 크론병의 질병 행태

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