# 퇴원형태가 전원으로 기재된 이 사례의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

퇴원형태가 전원으로 기재된 이 사례의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0355 · 남 / 63세 · 신경외과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2030-09-05 |
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| 퇴원일 | 2030-09-30 (재원 26일) |
| 퇴원형태 | 전원(재활병원) |
| 주진단 | Intracerebral hemorrhage, Lt basal ganglia |
| 기타진단 | Hemiplegia, Rt / Hypertension / Dysphagia |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2030-09-05) |

응급실기록

| 내원 경위 | 자택에서 대화 중 갑자기 쓰러져 119로 이송. 외상력 없음 |
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| 발생 시각 | 내원 1시간 전 |
| 활력징후 | BP 202/118 mmHg, HR 92 |
| 신경학적 검사 | GCS 9점, 우측 상하지 근력 1등급, 우측 바빈스키 양성 |

검사결과

| 뇌 CT (9/05) | 좌측 기저핵에 42 mL 고음영 혈종, 정중선 편위 8 mm. 외상성 골절 없음 |
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| 뇌 CT 혈관조영 | 동맥류나 혈관기형 소견 없음 |
| 뇌 MRI (9/12) | 좌측 기저핵 혈종 흡수기 소견. 새로운 경색 없음 |
| 연하기능검사 (9/20) | 비디오투시에서 흡인 소견. 경관 영양 유지 |

경과기록

| 9/05 | 응급 개두술 및 혈종제거술 시행 |
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| 9/08 | 의식 호전, GCS 13점 |
| 9/14 | 우측 편마비 지속, 재활치료 시작 |
| 9/20 | 연하곤란으로 비위관 영양 유지 |
| 9/30 | 재활병원으로 전원 |

투약기록

| 기타 투약 | 항고혈압제, 삼투압이뇨제, 항경련제 |
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## 보기

1. 주된병태를 전원 사유로 바꾸어 부여한다
2. 전원 사례는 부호 부여 대상에서 제외한다
3. 전원 후 경과를 확인한 뒤 부여를 확정한다
4. 재활 관련 부호를 주된병태로 부여한다
5. 이번 입원의 기록만으로 부호를 부여한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

부호는 해당 진료 건의 기록을 근거로 부여하며 전원 이후의 진료는 다음 의료기관의 자료가 된다. 퇴원형태가 전원이라는 사실이 이번 입원의 주된병태를 바꾸지는 않는다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 뇌내출혈
**1. 부위별 4단위**: 뇌내출혈은 피질하·대뇌반구 피질·뇌간·소뇌·뇌실내 등 부위에 따라 4단위가 갈린다. 영상의 부위 기재가 근거다.

**2. 외상 여부를 먼저 가른다**: 외상에 의한 두개내출혈은 손상의 장에 분류된다. 외상력이 없다는 기재를 반드시 확인한다.

**3. 고혈압은 별개 항목**: 뇌내출혈 부호에 고혈압이 포함되어 있지는 않다. 기록에 있으면 기타병태로 부여를 검토한다.

**4. 급성기와 후유증**: 이번 입원은 **출혈이 발생한 급성기**다. 후유증 항목은 급성기가 지난 뒤의 잔존 병태에 사용하므로 이번 진료에는 쓰지 않는다.

**5. 편마비와 연하곤란**: 급성기에 동반된 신경학적 결손이며 재활과 영양 방법에 영향을 주었다. 기타병태로 부여를 검토한다.

**6. 음성 소견**: 동맥류와 혈관기형이 없다는 기재는 다른 원인으로 분류하지 못하게 하는 근거다.

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