# 재활병원으로 전원한 이 환자의 편마비 분류로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

재활병원으로 전원한 이 환자의 편마비 분류로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0355 · 남 / 63세 · 신경외과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2030-09-05 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2030-09-30 (재원 26일) |
| 퇴원형태 | 전원(재활병원) |
| 주진단 | Intracerebral hemorrhage, Lt basal ganglia |
| 기타진단 | Hemiplegia, Rt / Hypertension / Dysphagia |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2030-09-05) |

응급실기록

| 내원 경위 | 자택에서 대화 중 갑자기 쓰러져 119로 이송. 외상력 없음 |
| --- | --- |
| 발생 시각 | 내원 1시간 전 |
| 활력징후 | BP 202/118 mmHg, HR 92 |
| 신경학적 검사 | GCS 9점, 우측 상하지 근력 1등급, 우측 바빈스키 양성 |

검사결과

| 뇌 CT (9/05) | 좌측 기저핵에 42 mL 고음영 혈종, 정중선 편위 8 mm. 외상성 골절 없음 |
| --- | --- |
| 뇌 CT 혈관조영 | 동맥류나 혈관기형 소견 없음 |
| 뇌 MRI (9/12) | 좌측 기저핵 혈종 흡수기 소견. 새로운 경색 없음 |
| 연하기능검사 (9/20) | 비디오투시에서 흡인 소견. 경관 영양 유지 |

경과기록

| 9/05 | 응급 개두술 및 혈종제거술 시행 |
| --- | --- |
| 9/08 | 의식 호전, GCS 13점 |
| 9/14 | 우측 편마비 지속, 재활치료 시작 |
| 9/20 | 연하곤란으로 비위관 영양 유지 |
| 9/30 | 재활병원으로 전원 |

투약기록

| 기타 투약 | 항고혈압제, 삼투압이뇨제, 항경련제 |
| --- | --- |

## 보기

1. 뇌내출혈 부호에 포함되므로 부여하지 않는다
2. 뇌내출혈의 후유증 항목으로 부여한다
3. 이번 진료에서는 급성기 동반 병태로 부여한다 **✔ 정답**
4. 주된병태로 재선정하여 부여하여야 한다
5. 전원 사유이므로 부여 대상이 되지 않는다

**정답: 3**

## 해설

후유증 항목은 원래 병태의 급성기가 지난 뒤 남은 병태에 사용한다. 이번 입원은 출혈이 발생한 급성기이므로 편마비는 후유증이 아니라 급성기에 동반된 병태로 부여한다.

## 심화 해설

재활병원 전원 환자의 편마비 분류: 급성기 동반 병태로 부여하는 이유

문제의 핵심: 주진단과 편마비의 관계

이 환자의 주진단은 좌측 기저핵 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, Lt basal ganglia)이고, 기타진단으로 우측 편마비(Hemiplegia, Rt)가 기록되어 있다. 뇌내출혈은 뇌 실질 내 출혈로 인해 신경학적 결손을 초래하며, 출혈 부위가 좌측 기저핵이므로 운동신경로가 손상되어 반대측인 우측에 편마비가 나타난다. 의무기록에서 우측 상하지 근력 1등급, 우측 바빈스키 양성 소견은 이러한 신경학적 손상을 뒷받침한다.

보기별 타당성 검토

1번 "뇌내출혈 부호에 포함되므로 부여하지 않는다" — 부적절

뇌내출혈 부호(I61)는 출혈 자체를 의미하며, 편마비는 출혈로 인해 발생한 기능적 결손으로 별도의 임상적 의미를 가진다. 뇌내출혈이 발생했다고 해서 모든 환자에서 편마비가 나타나는 것은 아니며, 출혈의 위치와 크기에 따라 신경학적 결손의 양상이 달라진다. 따라서 편마비를 단순히 뇌내출혈 부호에 포함되는 것으로 간주하여 누락하면 환자의 기능 상태를 정확히 반영하지 못한다. 특히 이 환자는 재활병원으로 전원하는 상황이므로, 편마비의 존재와 중증도는 재활치료 계획 수립의 핵심 정보가 된다.

2번 "뇌내출혈의 후유증 항목으로 부여한다" — 시기상 부적절

후유증(sequelae) 부호는 급성기가 지나 후유증만 남은 상태로 진료를 받는 경우에 적용한다. 이 환자는 2030년 9월 5일 발병하여 9월 30일 전원까지 26일간의 급성기 입원을 마친 상황이다. 발병 후 1개월이 채 되지 않은 시점으로, 뇌내출혈 자체에 대한 적극적 치료(개두술 및 혈종제거술)가 이루어졌고, 편마비는 그 급성기 치료 과정에서 동반되어 관리된 병태이다. 후유증 항목은 급성기가 종료된 이후 재활의학과 등에서 후유증 자체를 주된 문제로 진료할 때 사용하므로, 이번 입원에서는 해당하지 않는다.

3번 "이번 진료에서는 급성기 동반 병태로 부여한다" — 정답

이번 입원 기간 동안 뇌내출혈이 주진단으로 치료되었고, 편마비는 그 급성기 경과 중 동반되어 평가·치료된 병태이다. 경과기록에서 9월 14일 "우측 편마비 지속, 재활치료 시작"이라고 기록되어 있어, 입원 중 편마비에 대한 평가와 재활치료가 실제로 이루어졌음을 확인할 수 있다. 이처럼 주진단의 급성기 치료 과정에서 동반 병태로 진단·평가·치료가 이루어진 경우에는 해당 병태를 기타진단으로 부여하는 것이 타당하다.

4번 "주된병태로 재선정하여 부여하여야 한다" — 부적절

주된병태는 입원 기간 중 조사·치료가 이루어진 주된 상태로, 입원을 필요하게 한 가장 중요한 병태를 말한다. 이 환자의 입원 사유는 뇌내출혈에 대한 응급 수술적 치료와 급성기 관리이다. 편마비는 뇌내출혈로 인해 발생한 이차적 결과이지만, 이번 입원에서 주된 치료 대상은 뇌내출혈 자체였다. 따라서 주진단을 편마비로 재선정하는 것은 입원의 주된 목적을 왜곡한다.

5번 "전원 사유이므로 부여 대상이 되지 않는다" — 부적절

전원 사유는 퇴원 요약에 기록되는 정보이지만, 전원 사유가 된 병태라고 해서 진단 부여에서 제외되는 것은 아니다. 오히려 전원 사유가 될 만큼 중요한 병태라면 이번 입원에서 그 병태가 확인·평가·치료되었다는 의미이므로 기타진단으로 부여하는 것이 적절하다. 이 환자의 경우 편마비가 재활병원 전원의 핵심 사유이며, 이는 이번 입원에서 편마비가 중요한 임상적 문제로 다루어졌음을 보여준다.

보건행정 실무 관점: 진단 부여의 원칙

진단 부여에서 중요한 것은 "이번 진료에서 해당 병태가 실제로 평가·치료되었는가"이다. 이 환자의 경우:

- 뇌 CT에서 좌측 기저핵 42 mL 고음영 혈종이 확인되어 뇌내출혈로 진단

- 응급 개두술 및 혈종제거술 시행

- 신경학적 검사에서 우측 편마비 확인(근력 1등급, 바빈스키 양성)

- 9월 14일부터 재활치료 시작

- 9월 20일 연하곤란 확인되어 비위관 영양 유지

이처럼 편마비는 단순히 기록만 된 것이 아니라 근력 평가, 재활치료, 연하기능검사 등으로 실제 관리가 이루어졌다. 따라서 이번 입원의 급성기 동반 병태로 기타진단에 부여하는 것이 의무기록의 정확성과 완전성을 확보하는 방법이다.

재활의학적 관점에서 본 편마비의 임상적 의미

피각 출혈(putaminal hemorrhage) 환자에서 편마비의 중증도는 보행 능력 회복의 주요 예측 인자로 보고된다. Ikeda 등의 관찰 연구에 따르면, 피각 출혈 후 3개월 시점의 독립 보행과 관련된 요인으로 편마비의 중증도가 중요한 변수로 평가되었다[1]. 이는 편마비를 단순한 부수적 소견이 아니라 환자의 기능적 예후를 결정하는 핵심 병태로 인식하고, 진단 부여와 재활치료 계획에 반영해야 함을 시사한다. 이 환자의 경우 우측 상하지 근력이 1등급으로 중증 편마비에 해당하여, 재활병원 전원 후 집중적인 재활치료가 필요할 것으로 판단된다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Factors associated with independent ambulation at 3 months after putaminal hemorrhage: an observational study.일반논문Ikeda N, Sakurai M, Yamada E, Gotoh S, Tanabe N, Hayashi Y, Matsushita I. (2024) · DOI: 10.1589/jpts.36.173

## 임상 시나리오

급성기 뇌졸중 환자의 편마비 분류재활병원 전원 시 기타진단 부여 기준
뇌내출혈 급성기 입원 중 편마비가 동반되어 평가·치료가 이루어진 경우, 편마비는 기타진단으로 부여한다.

후유증 부호는 발병 후 급성기가 종료되고 후유증만 남은 상태에서 적용하므로, 발병 1개월 미만의 급성기 입원 중에는 사용하지 않는다.

주의편마비가 재활치료의 핵심 대상이라 하더라도, 이번 입원의 주된 치료 대상이 뇌내출혈 자체라면 주진단을 편마비로 재선정하지 않는다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원 기간 중 조사·치료가 이루어진 주된 상태로, 입원을 필요하게 한 가장 중요한 병태를 말한다.
- **기타진단** — 주진단 외에 입원 기간 중 동반되어 평가·치료·조사가 이루어진 병태를 의미한다.
- **후유증** — 급성기가 지나 후유증만 남은 상태로 진료를 받는 경우에 적용하는 분류 항목이다.
- **뇌내출혈** — 뇌 실질 내 출혈로, 출혈 부위에 따라 반대측 신경학적 결손을 초래할 수 있다.
- **편마비** — 한쪽 상하지의 운동 기능이 저하된 상태로, 뇌 병변의 반대측에 나타나는 신경학적 결손이다.

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