# 수술기록에 시행하지 않음이라고 기재된 이 사례의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

수술기록에 시행하지 않음이라고 기재된 이 사례의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0311 · 여 / 57세 · 류마티스내과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2030-08-19 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2030-08-27 (재원 9일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate |
| 기타진단 | Rheumatoid nodule / Anemia of chronic disease / Osteoporosis |
| 수술명 | 시행하지 않음 |

입원기록

| 주호소 | 양손 관절 통증과 아침 강직 악화, 2개월간 |
| --- | --- |
| 현병력 | 6년 전 류마티스관절염 진단 후 외래 추적 중. 2개월 전부터 양손 중수지관절과 근위지관절 통증이 심해지고 아침 강직이 2시간 이상 지속되어 치료 조정 위해 입원 |
| 과거력 | 스테로이드 장기 복용. 골절력 없음 |

검사결과

| 면역검사 | 류마티스인자 양성(148 IU/mL), 항CCP항체 양성 |
| --- | --- |
| 염증지표 | ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL |
| 일반혈액검사 | Hb 10.2 g/dL, MCV 88 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 상승 |
| 영상검사 | 양손 X-ray에서 관절주위 골감소와 미란. 흉부 X-ray 정상 |
| 골밀도검사 | 요추 T-score −2.8 |

경과기록

| 8/19 | 입원 후 스테로이드 증량 및 항류마티스제 조정 |
| --- | --- |
| 8/22 | 좌측 팔꿈치 신전면에 피하 결절 확인, 류마티스결절로 판단 |
| 8/25 | 통증과 강직 호전, 아침 강직 30분으로 감소 |
| 8/27 | 퇴원 |

투약기록

| 항류마티스제 | Methotrexate 경구, 엽산 병용 |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Prednisolone, 칼슘·비타민D, 위장보호제 |

## 보기

1. 이전 입원의 수술을 이어서 등록한다
2. 입원 목적인 약물치료를 수술로 등록한다
3. 골밀도검사를 주된 수술로 등록한다
4. 분류가 불가하므로 자료를 반려한다
5. 주된 수술은 해당 없음으로 처리한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의료행위는 이번 진료에서 실제로 시행한 내용에 따라 분류한다. 수술이 시행되지 않았다면 주된 수술은 해당 없음이며 검사나 약물치료를 수술 자리에 대신 넣지 않는다.

## 심화 해설

의무기록에서 수술명이 ‘시행하지 않음’으로 기재된 경우, 수술 분류는 실제로 시행된 처치만을 대상으로 하므로 주된 수술은 ‘해당 없음’으로 처리하는 것이 원칙이다. 이 사례는 류마티스관절염의 약물치료 조정을 위해 입원한 환자로, 수술이나 침습적 시술이 시행되지 않았고 골밀도검사는 진단적 검사에 해당하므로 수술로 분류할 수 없다.

수술 분류의 기본 원칙

수술기록은 실제 시행된 수술이나 처치만을 코드화한다. ‘시행하지 않음’으로 기재된 경우 이는 수술이 없었음을 명시한 것이므로, 주된 수술 코드를 부여할 대상 자체가 존재하지 않는다. 보기 1번과 2번처럼 이전 입원의 수술을 이어 등록하거나 약물치료를 수술로 등록하는 것은 의무기록의 사실관계와 맞지 않는다.

진단적 검사와 수술의 구분

골밀도검사는 영상의학적 진단 검사이며, 수술 분류 체계에서 별도의 수술 코드로 분류되지 않는다. 따라서 보기 3번과 같이 골밀도검사를 주된 수술로 등록할 수 없다. 수술 분류는 절개, 절제, 봉합, 내시경적 처치 등 치료적 목적의 침습적 행위를 대상으로 한다.

자료 반려와 해당 없음의 차이

보기 4번의 ‘분류 불가로 인한 반려’는 기록이 불충분하거나 모순되어 수술 여부를 판단할 수 없는 경우에 적용한다. 그러나 이 사례는 수술명 란에 ‘시행하지 않음’이라고 명확히 기재되어 있어 분류가 불가능한 상황이 아니라, 수술이 없음이 확인된 상황이다. 따라서 반려가 아닌 ‘주된 수술 해당 없음’으로 처리하는 것이 타당하다.

코딩 품질과 DRG 관점

수술이나 처치 코드의 오류는 진단명 기준 환자분류체계(DRG)의 배정에 직접적인 영향을 줄 수 있다. 유방암 환자의 진단 및 처치 코딩 오류를 분석한 연구에서도 코딩 결함이 DRG 분류에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다 [4]. 수술을 시행하지 않은 사례에 수술 코드를 부여하면 중증도나 자원 소모량이 왜곡되어 환자군 분류가 부정확해지므로, 실제 시행된 처치만을 코드화하는 것이 중요하다.참고 문헌 (논문 출처)

- [4]Evaluation of breast cancer coding quality and its influence on diagnosis-related groupings: a cross-sectional study.일반논문Feng L, Sun R, Zou Y. (2026) · DOI: 10.1093/intqhc/mzag047

## 임상 시나리오

수술 미시행 사례의 코딩 처리수술기록 '시행하지 않음' 기재 시 주된 수술 처리 원칙
수술기록에 '시행하지 않음'으로 명시된 경우, 이는 수술이 없었음을 확인한 것이므로 주된 수술은 '해당 없음'으로 처리한다.

수술 분류는 실제 시행된 처치만을 대상으로 하며, 약물치료나 진단적 검사(골밀도검사 등)는 수술 코드로 분류하지 않는다.

주의기록이 불충분하거나 모순된 경우에는 자료 반려를 적용하지만, '시행하지 않음'으로 명확한 경우에는 반려가 아닌 '해당 없음'으로 처리해야 한다. 수술 코드 오류는 DRG 배정에 직접 영향을 줄 수 있다.

## 핵심 개념

- **수술 분류 원칙** — 실제로 시행된 수술이나 침습적 처치만을 코드화하는 원칙
- **주된 수술 해당 없음** — 수술이 시행되지 않았음이 확인된 경우 주된 수술 코드를 부여하지 않는 처리 방식
- **진단적 검사** — 질병의 진단을 위한 검사로, 치료적 목적의 침습적 행위가 아니므로 수술 분류 대상이 아님
- **자료 반려** — 기록이 불충분하거나 모순되어 분류가 불가능한 경우에 적용하는 조치
- **DRG** — 진단명 기준 환자분류체계로, 수술 및 처치 코드 오류가 환자군 분류에 영향을 미침

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