# 입원 중 팔꿈치에서 확인된 피하 결절의 분류로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

입원 중 팔꿈치에서 확인된 피하 결절의 분류로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0311 · 여 / 57세 · 류마티스내과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2030-08-19 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2030-08-27 (재원 9일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate |
| 기타진단 | Rheumatoid nodule / Anemia of chronic disease / Osteoporosis |
| 수술명 | 시행하지 않음 |

입원기록

| 주호소 | 양손 관절 통증과 아침 강직 악화, 2개월간 |
| --- | --- |
| 현병력 | 6년 전 류마티스관절염 진단 후 외래 추적 중. 2개월 전부터 양손 중수지관절과 근위지관절 통증이 심해지고 아침 강직이 2시간 이상 지속되어 치료 조정 위해 입원 |
| 과거력 | 스테로이드 장기 복용. 골절력 없음 |

검사결과

| 면역검사 | 류마티스인자 양성(148 IU/mL), 항CCP항체 양성 |
| --- | --- |
| 염증지표 | ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL |
| 일반혈액검사 | Hb 10.2 g/dL, MCV 88 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 상승 |
| 영상검사 | 양손 X-ray에서 관절주위 골감소와 미란. 흉부 X-ray 정상 |
| 골밀도검사 | 요추 T-score −2.8 |

경과기록

| 8/19 | 입원 후 스테로이드 증량 및 항류마티스제 조정 |
| --- | --- |
| 8/22 | 좌측 팔꿈치 신전면에 피하 결절 확인, 류마티스결절로 판단 |
| 8/25 | 통증과 강직 호전, 아침 강직 30분으로 감소 |
| 8/27 | 퇴원 |

투약기록

| 항류마티스제 | Methotrexate 경구, 엽산 병용 |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Prednisolone, 칼슘·비타민D, 위장보호제 |

## 보기

1. 관절염 부호에 포함되므로 부여하지 않는다
2. 악성 신생물 항목을 부가하여 부여한다
3. 관절 외 병변이므로 별도 항목으로 부여한다 **✔ 정답**
4. 주된병태로 재선정하여 부여하여야 한다
5. 신체검사 기재일 뿐이므로 부여하지 않는다

**정답: 3**

## 해설

류마티스결절은 관절 밖에 생기는 병변으로 관절염 부호와는 다른 분류항목을 가진다. 입원 중 새로 확인되어 진료에 반영되었으므로 기타병태로 별도 부여한다.

## 심화 해설

류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA)에서 관찰되는 류마티스결절(rheumatoid nodule)은 관절 외(extra-articular) 병변으로, 관절염 자체와는 별개의 임상적 의미를 가지는 피하 결절입니다. 이 사례에서 좌측 팔꿈치 신전면에 확인된 피하 결절은 류마티스결절로 판단되었는데, 류마티스결절은 류마티스관절염에 매우 특이적인 소견으로 알려져 있으며 류마티스관절염 환자의 약 20%에서 발생합니다[2].

류마티스결절의 임상적 특징

류마티스결절은 류마티스관절염의 대표적인 관절 외 병변으로, 피하 조직에 발생하는 결절입니다. 주로 팔꿈치 신전면과 같이 압력이 가해지는 부위에 호발하며, 류마티스인자(rheumatoid factor) 양성인 혈청양성(seropositive) 류마티스관절염 환자에서 더 흔하게 나타납니다[2]. 이 환자의 경우 류마티스인자가 148 IU/mL로 양성이었고 항CCP항체도 양성이었으므로, 혈청양성 류마티스관절염에 해당합니다.

류마티스결절은 관절의 활막 염증과는 다른 병태생리적 기전으로 발생합니다. 관절 내 염증이 활막세포의 증식과 침식으로 이어지는 것과 달리, 류마티스결절은 피하 조직의 국소적인 육아종성 염증 반응으로 형성됩니다. 따라서 관절염의 중증도와 결절의 존재가 반드시 비례하지는 않으며, 결절이 관절염의 단순한 부수 증상이 아닌 독립된 임상 소견으로 평가되어야 합니다.

의무기록 분류의 관점

이 문제는 의무기록에서 확인된 소견을 어떻게 분류할 것인지 묻고 있습니다. 핵심은 류마티스결절이 주진단인 "Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate"에 포함되는 소견인지, 아니면 별도로 분류해야 하는 독립된 병태인지입니다.

류마티스결절은 관절염 부호에 자동으로 포함되는 소견이 아닙니다. 관절염 부호는 관절 자체의 염증성 병변을 나타내는 것이며, 피하 결절은 관절 외 조직에서 발생하는 별개의 병리적 소견입니다. 이 환자의 퇴원요약에서도 주진단과 별개로 "Rheumatoid nodule"이 기타진단으로 명시되어 있는데, 이는 류마티스결절을 관절염과 구분되는 독립된 병태로 인정한 것입니다.

따라서 류마티스결절은 관절 외 병변이므로 별도 항목으로 부여하는 것이 옳습니다. 이는 류마티스관절염이 전신성 자가면역질환으로서 관절 외에도 다양한 장기와 조직을 침범할 수 있다는 임상적 이해와 일치합니다. 류마티스관절염의 관절 외 침범으로는 피하 결절 외에도 폐 침범이 가장 흔한 것으로 알려져 있습니다[2].

오답의 근거

1번은 류마티스결절을 관절염 부호에 포함되는 소견으로 보는 관점인데, 류마티스결절은 관절 외 병변이므로 관절염 부호에 자동 포함되지 않습니다. 2번의 악성 신생물 항목 부가는 류마티스결절이 양성 염증성 병변이라는 점에서 타당하지 않습니다. 4번의 주된병태 재선정은 결절이 입원의 주된 사유가 아니라 입원 중 확인된 부수 소견이라는 점에서 적절하지 않습니다. 5번은 신체검사 기재일 뿐이라고 보는 관점인데, 류마티스결절은 단순한 신체검사 소견이 아니라 류마티스관절염의 특이적 관절 외 병변으로서 독립된 임상적 의미를 가지므로 별도 분류가 필요합니다.

류마티스결절은 류마티스관절염의 진단적 특이도가 높은 소견일 뿐 아니라, 질병의 전신적 침범을 시사하는 지표로서 환자의 예후 및 치료 반응 평가에도 고려되어야 할 병태입니다. 따라서 의무기록에서도 관절염과 별개의 항목으로 기록하고 분류하는 것이 타당합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]A young female with seropositive rheumatoid arthritis complicated by cavitary rheumatoid nodules in the lung: Case report.케이스리포트Li W, Yuan S, Yuan S, Wu X, Wang Z, Guo J, Yang H, Hua M. (2026) · DOI: 10.1097/md.0000000000048485

## 임상 시나리오

류마티스결절의 의무기록 분류관절 외 병변은 별도 항목으로 분류한다
류마티스결절은 관절 외 병변으로, 관절염 부호에 자동 포함되지 않는다. 피하 조직의 국소적 육아종성 염증 반응으로 형성되며 관절 활막 염증과는 병태생리가 다르다.

혈청양성 류마티스관절염 환자의 약 20%에서 발생하며, 팔꿈치 신전면 등 압력 부위에 호발한다. 류마티스인자 양성(148 IU/mL)과 항CCP항체 양성이 동반된 경우 더 흔하다.

의무기록 분류 시 주진단과 별개로 기타진단에 류마티스결절을 별도 항목으로 부여한다. 이는 류마티스관절염이 전신성 자가면역질환으로 관절 외 침범이 가능하다는 임상적 이해와 일치한다.

주의류마티스결절을 단순 신체검사 소견으로 간주하거나 관절염 부호에 포함시키면 안 된다. 독립된 임상적 의미를 가지는 병태이므로 반드시 별도로 분류해야 한다.

## 핵심 개념

- **류마티스결절** — 류마티스관절염의 대표적인 관절 외 병변으로, 피하 조직에 발생하는 육아종성 염증 결절. 주로 팔꿈치 신전면 등 압력 부위에 호발하며 혈청양성 환자에서 흔하다.
- **관절 외 병변** — 관절의 활막 염증과는 별개로 관절 이외의 조직이나 장기를 침범하는 병변. 류마티스관절염에서는 피하 결절, 폐 침범 등이 포함된다.
- **혈청양성 류마티스관절염** — 류마티스인자 또는 항CCP항체가 양성인 류마티스관절염. 혈청음성에 비해 관절 외 병변이 더 흔하게 동반된다.
- **의무기록 분류** — 진단명을 표준화된 분류체계에 따라 주진단과 기타진단으로 구분하여 부여하는 과정. 독립된 임상적 의미를 가지는 병태는 별도 항목으로 분류한다.
- **항CCP항체** — 류마티스관절염에 높은 특이도를 보이는 자가항체. 류마티스인자보다 조기에 나타날 수 있으며 진단적 가치가 높다.

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