# 주진단에 중등도라고 기재된 것이 분류에서 갖는 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

주진단에 중등도라고 기재된 것이 분류에서 갖는 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○병원 · 등록번호 30-0311 · 여 / 57세 · 류마티스내과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2030-08-19 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2030-08-27 (재원 9일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate |
| 기타진단 | Rheumatoid nodule / Anemia of chronic disease / Osteoporosis |
| 수술명 | 시행하지 않음 |

입원기록

| 주호소 | 양손 관절 통증과 아침 강직 악화, 2개월간 |
| --- | --- |
| 현병력 | 6년 전 류마티스관절염 진단 후 외래 추적 중. 2개월 전부터 양손 중수지관절과 근위지관절 통증이 심해지고 아침 강직이 2시간 이상 지속되어 치료 조정 위해 입원 |
| 과거력 | 스테로이드 장기 복용. 골절력 없음 |

검사결과

| 면역검사 | 류마티스인자 양성(148 IU/mL), 항CCP항체 양성 |
| --- | --- |
| 염증지표 | ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL |
| 일반혈액검사 | Hb 10.2 g/dL, MCV 88 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 상승 |
| 영상검사 | 양손 X-ray에서 관절주위 골감소와 미란. 흉부 X-ray 정상 |
| 골밀도검사 | 요추 T-score −2.8 |

경과기록

| 8/19 | 입원 후 스테로이드 증량 및 항류마티스제 조정 |
| --- | --- |
| 8/22 | 좌측 팔꿈치 신전면에 피하 결절 확인, 류마티스결절로 판단 |
| 8/25 | 통증과 강직 호전, 아침 강직 30분으로 감소 |
| 8/27 | 퇴원 |

투약기록

| 항류마티스제 | Methotrexate 경구, 엽산 병용 |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Prednisolone, 칼슘·비타민D, 위장보호제 |

## 보기

1. 부위 세분류의 값을 결정하게 한다
2. 혈청검사 양성 여부를 결정하게 한다
3. 중증도 세분류의 값을 결정하게 한다 **✔ 정답**
4. 관절 외 침범 여부를 결정하게 한다
5. 임상 표현일 뿐이므로 분류에 영향이 없다

**정답: 3**

## 해설

류마티스관절염의 일부 항목에는 경도, 중등도, 중증, 상세불명을 표기하는 세분류 자리가 있다. 중등도라는 기재는 이 자리를 결정하는 근거이며 침범 부위와는 다른 자리에 표기된다.

## 심화 해설

류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA) 진단명에 부가된 ‘moderate(중등도)’는 국제질병분류(ICD) 체계에서 중증도 세분류의 값을 결정하는 요소로 작동합니다. 이 문제는 의무기록의 진단명 기재 방식과 분류 규칙의 연결을 묻고 있습니다.

진단명에서 ‘moderate’의 위치

주진단은 “Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate”로 기재되어 있습니다. 이 진단명은 세 가지 정보 축으로 구성됩니다.

첫째, 혈청검사 양성 여부입니다. ‘Seropositive’는 류마티스인자(rheumatoid factor, RF) 또는 항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)가 양성임을 의미하며, 이는 진단명의 핵심 분류 축입니다. 이 환자의 검사결과에서도 류마티스인자 148 IU/mL로 양성, 항CCP항체 양성으로 확인되어 ‘Seropositive’ 기재와 일치합니다.

둘째, 부위입니다. ‘both hands’는 침범 관절 부위를 나타내며, ICD 분류에서 부위 세분류 값을 결정합니다.

셋째, 중증도입니다. ‘moderate’는 질병의 중증도(moderate severity)를 나타내는 표현으로, 분류 체계에서 중증도 세분류의 값을 결정합니다. 따라서 보기 3번이 옳습니다.

보기별 오답 이유

보기 1번의 ‘부위 세분류’는 ‘both hands’가 결정합니다. ‘moderate’는 부위와 무관합니다.

보기 2번의 ‘혈청검사 양성 여부’는 ‘Seropositive’가 결정합니다. 이 환자처럼 혈청양성인 경우와 혈청음성(seronegative)인 경우가 분류에서 구분되며, 중등도 기재가 이를 바꾸지 않습니다.

보기 4번의 ‘관절 외 침범 여부’는 기타진단에 기재된 류마티스결절(rheumatoid nodule)이나 빈혈(anemia of chronic disease) 등이 결정합니다. 주진단의 ‘moderate’는 관절 외 침범과 별개의 축입니다.

보기 5번은 ‘moderate’가 단순 임상 표현에 불과하다는 주장인데, ICD 분류에서 중증도는 별도의 세분류 축으로 존재하므로 분류에 영향을 미치지 않는다는 설명은 옳지 않습니다.

중증도 평가의 임상적 의미

류마티스관절염의 중증도는 단일 지표가 아니라 복합적으로 평가됩니다. 이 환자의 경우 염증지표인 ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL로 상승되어 있고, 아침 강직이 2시간 이상 지속되었으며, 영상검사에서 관절주위 골감소와 미란이 확인되었습니다. 이러한 소견들은 중등도 이상의 질병 활성도를 시사합니다.

연구들에서도 류마티스관절염의 중증도 평가는 다양한 바이오마커 및 임상 지표와 연관되어 검토됩니다. 전신 염증 마커(MLR, SIRI, CAR 등)가 류마티스관절염의 중증도 징후를 예측하는 데 진단적 잠재력이 있다는 연구가 있으며, 질병 활성도와 중증도를 구분하여 평가하는 접근이 이루어지고 있습니다. 이러한 연구 경향은 중증도가 류마티스관절염 분류와 관리에서 독립된 평가 축임을 뒷받침합니다.

분류 실무에서의 적용

의무기록에서 진단명을 기재할 때 ‘moderate’와 같은 중증도 표현을 누락하면 분류 시 중증도 세분류 값을 배정할 수 없게 됩니다. 반대로 중증도가 기재되어 있으면 해당 세분류 값을 결정하는 근거가 됩니다. 국시 관점에서는 진단명의 각 구성 요소(혈청검사 여부, 부위, 중증도)가 분류의 어떤 축에 대응하는지를 구분하는 문제가 빈출됩니다. 진단명에 포함된 수식어가 단순 서술인지, 분류 축을 결정하는 요소인지를 구분하는 것이 핵심입니다.

## 임상 시나리오

ICD 분류에서 진단명 수식어의 역할류마티스관절염 진단명 기재와 분류 축의 연결
진단명 Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate는 세 가지 분류 축을 동시에 담고 있다. Seropositive는 혈청검사 양성 여부, both hands는 부위 세분류, moderate는 중증도 세분류의 값을 결정한다.

중증도 평가는 단일 지표가 아니라 복합적으로 이루어진다. 이 환자의 경우 ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL로 염증지표가 상승했고, 아침 강직이 2시간 이상 지속되었으며, 영상에서 관절주위 골감소와 미란이 확인되어 중등도 이상의 질병 활성도를 시사한다.

주의진단명의 수식어는 각각 다른 분류 축에 대응되므로, moderate를 부위나 혈청검사 여부와 혼동하지 않도록 주의한다. 관절 외 침범 여부는 주진단이 아닌 기타진단의 류마티스결절 등이 결정한다.

## 핵심 개념

- **중증도 세분류** — ICD 분류에서 질병의 중증도(moderate, severe 등)를 구분하는 세분류 축
- **혈청양성 류마티스관절염** — 류마티스인자 또는 항CCP항체가 양성인 류마티스관절염
- **부위 세분류** — 침범 관절 부위(both hands 등)를 나타내는 ICD 분류 축
- **류마티스결절** — 류마티스관절염의 관절 외 침범 소견으로 피하 결절 형태로 나타남
- **항CCP항체** — 류마티스관절염에 특이적인 자가항체로 진단과 예후 평가에 활용

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