# 투석을 시작한 이 환자의 주된 수술 선정으로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

투석을 시작한 이 환자의 주된 수술 선정으로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 30-0316 · 남 / 64세 · 신장내과

퇴원요약

| 입원일 | 2030-10-14 |
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| 퇴원일 | 2030-10-30 (재원 17일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Generalized edema |
| 기타진단 | Chronic kidney disease stage 5 / Type 2 diabetes mellitus with established diabetic nephropathy / Renal anemia / Secondary hyperparathyroidism |
| 수술명 | Arteriovenous fistula creation, Lt forearm (2030-10-17) |

입원기록

| 주호소 | 전신부종 및 호흡곤란, 2주간 |
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| 현병력 | 2주 전부터 부종과 야간 호흡곤란 악화. 소변량 감소 동반. 신장내과 외래 추적 중 투석 시작이 결정되어 입원 |
| 과거력 | Type 2 DM 22년(insulin), Hypertension 15년. 당뇨병성 신장병증으로 진단받아 추적 중 |

검사결과

| 신기능검사 | BUN 92 mg/dL, Cr 8.4 mg/dL, eGFR 6 |
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| 일반혈액검사 | Hb 8.1 g/dL, MCV 89 fL, 철포화도 정상 |
| 전해질·기타 | K 5.9 mEq/L, Phosphate 6.8 mg/dL, iPTH 682 pg/mL |
| 요검사 | Protein 3+, 24시간 요단백 5.4 g/day |

검사기록

| 신장 초음파 | 양측 신장 크기 감소 및 실질 에코 증가. 폐색 없음 |
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| 안저검사 | 양안 증식성 당뇨망막병증 |
| 신생검 | 시행하지 않음 |

수술기록 (10/17)

| 수술명 | Radiocephalic arteriovenous fistula creation, left forearm |
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| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | 요골동맥과 요측피정맥 단측문합. 진동 양호 |

경과기록

| 10/14 | 전신부종으로 입원. 이뇨제 및 식이 조절 |
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| 10/16 | 혈액투석 시작(임시 도관 이용) |
| 10/17 | 좌측 전완 동정맥루 조성술 시행 |
| 10/24 | 부종 호전, 주 3회 투석 유지 |
| 10/30 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Erythropoietin, 인결합제, Insulin, 이뇨제 |
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## 보기

1. 임시 도관을 이용한 혈액투석의 시행
2. 진단 목적의 신장 초음파 검사
3. 좌측 전완의 동정맥루 조성술 **✔ 정답**
4. 조혈호르몬의 반복 투여
5. 이뇨제를 이용한 부종 조절

**정답: 3**

## 해설

주된 수술은 주된병태의 치료를 위해 시행한 수술이며 위험과 자원 소모가 크다. 이 차트에서 시행된 수술은 좌측 전완의 동정맥루 조성술이며, 혈액투석은 수술이 아닌 치료 처치로 별도 분류한다.

## 심화 해설

말기신부전 환자에서 투석을 시작할 때 주된 수술 선정의 핵심은 일시적 접근로가 아닌 영구적 혈관접근로를 확보하는 것입니다. 이 환자는 당뇨병성 신장병증으로 진행한 만성콩팥병 5기로, eGFR이 6 mL/min/1.73m²까지 감소하고 전신부종과 고칼륨혈증(K 5.9 mEq/L)이 동반되어 투석 적응증에 해당합니다. 혈액투석을 지속하려면 반복적인 천자가 가능한 영구 혈관접근로가 필요한데, 자가동정맥루(arteriovenous fistula, AVF)가 가장 우선적으로 권고되는 방법입니다 [1][3].

수술명 해석

수술기록에 기재된 ‘Radiocephalic arteriovenous fistula creation, left forearm’은 좌측 전완에서 요골동맥과 요측피정맥을 직접 연결하는 자가혈관 동정맥루 조성술입니다. ‘radiocephalic’은 요골동맥(radial artery)과 두정맥(cephalic vein)을 문합한다는 뜻이며, 팔의 원위부에 만드는 가장 표준적인 AVF 형태입니다. 이는 인조혈관을 사용하는 동정맥이식편(arteriovenous graft, AVG)이나 중심정맥도관(central venous catheter, CVC)보다 개통률이 우수하고 합병증 발생률이 낮아 일차적으로 선택됩니다 [3].

임시 도관과의 관계

경과기록에서 10/16 혈액투석을 임시 도관으로 시작하고, 바로 다음 날 AVF 조성술을 시행한 점이 중요합니다. AVF는 수술 직후 바로 사용할 수 없고 성숙(maturation)에 보통 수 주에서 수개월이 걸리므로, 투석이 급히 필요한 환자는 일단 중심정맥도관으로 투석을 시작하면서 동시에 영구 접근로를 만드는 전략을 취합니다. 다만 AVF 조성 시점에 CVC로 투석 중인 경우 장기적 일차 개통률에 부정적 영향을 줄 수 있다는 보고가 있으므로, 가능한 조기에 AVF를 만들고 CVC 사용 기간을 줄이는 것이 중요합니다 [3].

당뇨병 환자에서 AVF 선택의 의미

이 환자는 22년간 앓아온 2형 당뇨병과 증식성 당뇨망막병증이 동반되어 있어 미세혈관 합병증이 진행된 상태입니다. 당뇨병 환자는 혈관 내피 기능 장애와 석회화로 AVF의 성숙 지연이나 협착 위험이 더 높다고 알려져 있습니다. AVF 조성 시점에 이미 정맥의 전사체(transcriptome) 변화가 존재하며, 이것이 당뇨병 환자에서 이식편 예후와 관련될 수 있다는 탐색적 연구 결과도 있습니다 [1]. 그렇기 때문에 당뇨병 환자일수록 인조혈관보다 자가혈관을 사용하는 AVF의 이점을 최대한 살리려는 임상적 판단이 반영된 것입니다.

오답 정리

1번 임시 도관을 이용한 혈액투석은 응급 투석을 위한 처치이지 수술이 아니며, 장기적 접근로로는 부적합합니다. 2번 신장 초음파는 진단 목적의 검사로, 이 환자에서는 신장 크기 감소와 실질 에코 증가를 확인하여 만성 신질환을 지지했지만 수술은 아닙니다. 4번 조혈호르몬(erythropoietin)은 신성 빈혈(Hb 8.1 g/dL)에 대한 약물 치료입니다. 5번 이뇨제는 과다체액 조절을 위한 보조 치료이며, 모두 투석을 위한 영구 혈관접근로 확보라는 수술적 목적과는 거리가 있습니다.

AVF 성숙과 약물 요인

AVF 조성 후 성숙과 개통성을 높이기 위해 항혈소판제나 항응고제의 효과를 평가하는 연구들이 진행되어 왔습니다. 직접 경구용 항응고제인 아픽사반(apixaban)이 문합부 내막증식(intimal hyperplasia)을 억제하여 AVF의 개통성과 성숙에 도움이 될 가능성을 평가한 무작위 연구가 있으며, 이는 AVF 조성 후 초기 협착 예방의 약물적 접근으로 주목받고 있습니다 [2]. 다만 이 환자의 투약기록에는 아픽사반이 포함되어 있지 않으며, AVF 수술 자체의 적응증 판단과는 별개의 문제입니다.

다중이환과 AVF 예후

이 환자는 당뇨병, 고혈압, 만성콩팥병, 빈혈, 이차성 부갑상샘기능항진증(iPTH 682 pg/mL) 등 여러 동반질환을 가지고 있습니다. 다중이환 부담이 클수록 AVF 조성 후 단기 성과가 나빠질 수 있다는 보고가 있지만, 그렇다고 해서 AVF 대신 다른 접근로를 우선 선택해야 한다는 의미는 아닙니다. 오히려 동반질환이 많은 환자일수록 감염과 혈전 위험이 높은 CVC 사용을 피하고 자가혈관 AVF를 적극적으로 계획하는 것이 원칙입니다 .참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Exploratory Transcriptomic Profiling of Vein Tissue from Diabetic Patients Undergoing Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis.일반논문Shirouzu T, Koga JI, Katafuchi E, Nagai Y, Suga R, Sanada K, Ueno H, Nakazono K, Hasegawa E, Miyamoto T, Nakayama T, Kataoka M. (2026) · DOI: 10.5551/jat.66048

- [2]Effect of Apixaban on early anastomotic stenosis after arteriovenous fistula creation for hemodialysis.일반논문Attia MI, Atta IM, Essam SM, Kamel AN, Hamada NM. (2026) · DOI: 10.1177/11297298251407275

- [3]Dialysis on the Central Venous Catheter at the Time of Arteriovenous Fistula Creation Is Associated with Long-Term Vascular Access Failure.일반논문Russu E, Bartus R, Florea E, Mureșan A, Bândea P, Mateica P, Tofana IG, Ciucanu CC, Arbănași EM, Ion AP, Chirilă P, Hosu I, Gliga ML, Mureșan AV, Arbănași EM. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15103819

## 임상 시나리오

말기신부전 투석 시작 시 혈관접근로 전략영구 접근로 확보가 주된 수술 선정의 핵심
투석이 필요한 말기신부전 환자에서 자가동정맥루는 개통률과 합병증 측면에서 가장 우선 권고되는 영구 혈관접근로입니다. 이 환자는 eGFR 6, K 5.9 mEq/L, 전신부종으로 투석 적응증에 해당합니다.

수술기록의 Radiocephalic AVF는 요골동맥과 요측피정맥을 문합하는 가장 표준적인 자가혈관 동정맥루로, 인조혈관 이식편이나 중심정맥도관보다 우선 선택됩니다.

주의AVF는 수술 직후 바로 사용할 수 없고 수 주에서 수개월의 성숙 기간이 필요하므로, 응급 투석은 중심정맥도관으로 시작하되 CVC 사용 기간을 최소화해야 합니다. 당뇨병 환자는 혈관 석회화로 성숙 지연 위험이 있어 더욱 조기에 AVF를 계획해야 합니다.

## 핵심 개념

- **동정맥루** — 동맥과 정맥을 직접 연결하여 투석 시 반복 천자가 가능하도록 만든 영구 혈관접근로
- **Radiocephalic AVF** — 요골동맥과 요측피정맥을 문합하는 팔 원위부의 표준 자가동정맥루
- **혈관접근로 성숙** — AVF 수술 후 투석에 사용 가능해지기까지 수 주에서 수개월 걸리는 과정
- **중심정맥도관** — 응급 투석을 위해 일시적으로 삽입하는 혈관접근로로 감염 위험이 높다
- **투석 적응증** — eGFR 6, 고칼륨혈증, 전신부종 등 말기신부전에서 투석이 필요한 상태

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