# 의식 저하로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

의식 저하로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 30-0209 · 남 / 51세 · 응급의학과 / 중환자실

퇴원요약

| 입원일 | 2030-08-02 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2030-08-20 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Altered consciousness |
| 기타진단 | Heatstroke / Rhabdomyolysis / Acute renal failure / Superficial burn of forearm, Rt |
| 수술명 | 해당 없음 |

응급실기록 (8/02)

| 사고 개요 | 야외 건설현장에서 작업 중 쓰러진 채 발견. 당일 최고기온 37℃. 근무 시간 중 발생 |
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| 활력징후 | BP 88/52 mmHg, PR 138/min, RR 30/min, BT 41.4℃ |
| 의식상태 | 혼미. Glasgow Coma Scale 10점 |
| 초기 진단 | R/O heat-related illness |

검사결과

| 혈액검사 (8/02) | CK 42,800 U/L, Myoglobin 상승, Cr 3.1 mg/dL (기저 0.9), AST 620 |
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| 소변검사 | 갈색뇨, 잠혈 3+ (적혈구는 소수) |
| 전해질 | K 6.2 mEq/L, 대사성 산증 |

검사기록

| 뇌 CT (8/02) | 두개내 병변 없음 |
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| 창상 평가 | 우측 전완 표재성 화상(가열된 철재 접촉). 체표면적 1% 미만 |

경과기록

| 8/02 | 냉각요법 및 대량 수액요법 시작. 중환자실 입실 |
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| 8/04 | 핍뇨 지속 → 지속적 신대체요법 시작 |
| 8/11 | 신기능 회복 시작, 신대체요법 중단 |
| 8/16 | Cr 1.1로 회복. 일반병실 전실 |
| 8/20 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | 수액, 중탄산나트륨, 이뇨제, 화상 국소치료 |
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## 보기

1. MB1을 적용하여 급성 신부전을 주된병태로 재선정한다
2. MB5를 적용하여 증상인 의식 저하를 그대로 유지한다
3. MB4를 적용하여 횡문근융해를 주된병태로 재선정한다
4. MB3을 적용하여 열사병을 주된병태로 재선정한다 **✔ 정답**
5. MB2를 적용하여 먼저 기재된 병태를 주된병태로 삼는다

**정답: 4**

## 해설

MB3은 증상이 주된병태로 기록되어 있고 그것이 진단된 병태의 증상임이 분명하며 그 병태에 진료가 제공된 경우 진단된 병태로 재선정하는 원칙이다. 의식 저하는 증상이고 체온 41.4℃와 노출 상황으로 열사병이 진단되어 냉각요법이 이루어졌다.

## 심화 해설

주진단 선정에서 ‘주된병태 재선정 원칙’은 의무기록에 기재된 진단명의 나열 순서가 아니라, 해당 입원 에피소드에서 환자의 상태를 설명하고 치료의 중심이 된 병태를 가려내는 과정입니다. 이 환자의 경우 표면적으로는 의식 저하(altered consciousness)가 주증상이지만, 의무기록 전체를 보면 의식 저하를 포함한 여러 장기 손상이 하나의 공통 원인에서 비롯되었음을 알 수 있습니다.

응급실 기록에서 당일 최고기온 37℃의 야외 건설현장에서 쓰러진 채 발견되었고, 내원 당시 체온이 41.4℃로 측정되었습니다. 정상적인 인체는 항상성 기전을 통해 심부체온을 좁은 범위로 유지하는데, 고온 환경에서 열 발산이 충분히 이루어지지 않으면 체온 조절이 실패하면서 고체온증(hyperthermia)이 발생합니다. 내부 체온이 40.5℃를 초과하는 고체온증은 열 관련 질환(heat-related illness)의 핵심 지표이며, 이 환자의 초기 진단도 ‘R/O heat-related illness’로 설정되었습니다 [1,2].

이 환자에게서 나타난 횡문근융해(rhabdomyolysis), 급성 신부전(acute renal failure), 의식 저하는 모두 열사병(heatstroke)이라는 동일한 원인에서 파생된 이차적 병태입니다. 열사병은 고체온증과 함께 중추신경계 기능장애를 동반하는 가장 중증의 열 관련 질환으로, 이 환자의 Glasgow Coma Scale 10점의 혼미 상태와 뇌 CT에서 두개내 병변이 없다는 소견은 열사병에 의한 중추신경계 장애로 설명됩니다. 횡문근융해는 근육세포 손상으로 CK 42,800 U/L, 미오글로빈 상승, 갈색뇨로 확인되며, 여기서 유리된 미오글로빈이 신세뇨관을 막아 급성 신부전(Cr 3.1 mg/dL)을 일으켰습니다. 즉, 의식 저하·횡문근융해·급성 신부전은 서로 독립적인 병태가 아니라 열사병이라는 하나의 병태생리적 연쇄에서 비롯된 결과입니다 [1].

따라서 주된병태 재선정 원칙을 적용하면, 입원 기간 동안 냉각요법과 대량 수액요법이라는 치료의 중심축이 열사병 자체에 맞춰져 있었고, 나머지 진단들은 열사병의 합병증 또는 동반 손상(우측 전완의 표재성 화상)에 해당하므로 열사병을 주된병태로 재선정하는 것이 옳습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Heat-Related Illness in Emergency and Critical Care: Recommendations for Recognition and Management with Medico-Legal Considerations.가이드라인Savioli G, Zanza C, Longhitano Y, Nardone A, Varesi A, Ceresa IF, Manetti AC, Volonnino G, Maiese A, La Russa R. (2022) · DOI: 10.3390/biomedicines10102542

## 임상 시나리오

열사병 주된병태 재선정다발성 장기손상에서 공통 원인 찾기
고온 환경 노출 후 심부체온 40.5℃ 초과와 중추신경계 장애가 확인되면 열사병을 최우선으로 고려한다.

열사병에서 파생된 횡문근융해(CK 상승, 갈색뇨), 급성 신부전(Cr 상승), 의식 저하는 모두 이차적 병태이므로, 주된병태는 공통 원인인 열사병으로 재선정한다.

주의의무기록상 첫 번째 기재된 진단명이나 가장 두드러진 증상(의식 저하)이 아니라, 치료의 중심축(냉각요법, 수액요법)이 향한 병태를 주진단으로 삼아야 한다.

## 핵심 개념

- **주된병태 재선정 원칙** — 의무기록 기재 순서가 아닌, 입원 기간 중 치료의 중심이 되고 환자 상태를 가장 잘 설명하는 병태를 주진단으로 선정하는 원칙
- **열사병** — 고온 환경에서 체온조절이 실패하여 심부체온이 40.5℃를 초과하고 중추신경계 기능장애를 동반하는 가장 중증의 열 관련 질환
- **횡문근융해** — 근육세포 손상으로 CK, 미오글로빈 등이 혈중으로 유리되는 병태. 열사병의 합병증으로 발생 가능
- **급성 신부전** — 횡문근융해에서 유리된 미오글로빈이 신세뇨관을 막아 발생하는 이차적 신손상

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