# CT와 골스캔에서 원격전이가 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

CT와 골스캔에서 원격전이가 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 30-0118 · 남 / 68세 · 비뇨의학과

퇴원요약

| 입원일 | 2030-03-04 |
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| 퇴원일 | 2030-03-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Bladder cancer |
| 기타진단 | Hydronephrosis, Rt / Paralytic ileus / Hypertension |
| 수술명 | Radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion (2030-03-06) |

입원기록

| 주호소 | 무통성 육안적 혈뇨, 2개월간 |
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| 현병력 | 2개월 전부터 통증 없는 육안적 혈뇨 반복. 개인의원 방광경에서 종괴 확인되어 의뢰됨 |
| 과거력 | Hypertension 9년. 3년 전 경요도 방광종양절제술 1회 |
| 사회력 | 흡연 35 pack-year(현재 흡연), 음주 주 2회 |

검사기록

| 방광경 (3/04) | 방광삼각부에 4.2 cm 유두상 종괴. 다른 부위 병변 없음 |
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| 복부·골반 CT | 방광벽 전층 침범 의심. 우측 수신증 동반. 원격전이 없음 |
| 흉부 CT | 전이 소견 없음 |
| 골스캔 | 이상 섭취 없음 |

수술기록 (3/06)

| 수술명 | Radical cystectomy with bilateral pelvic lymph node dissection and ileal conduit |
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| 접근 방법 | 개복 |
| 수술 중 소견 | 방광삼각부 4.2 cm 종괴. 주변 장기 침범 없음. 회장 15 cm를 이용해 요로전환 |

병리검사 결과지 (3/12)

| 육안소견 | 방광삼각부 4.2 × 3.5 cm 유두상 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Urothelial carcinoma, high grade |
| 침윤 깊이 | 근육층 침범. 방광주위 지방 미침범 |
| 절제연 | 요관 및 요도 절제연 음성 |
| 림프절 | 골반 림프절 총 21개 절제, 2개 전이 양성 |

경과기록

| 3/06 | 근치적 방광절제술 및 회장도관 조성술 시행 |
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| 3/10 | 복부 팽만과 장음 소실 → 마비성 장폐색 진단, 금식 및 위관 감압 |
| 3/15 | 장음 회복, 식이 재개 |
| 3/22 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Amlodipine, 진통제, 수액 |
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## 보기

1. 방광암의 4단위 부위를 확정하게 하는 근거가 된다
2. 이차성 악성 신생물을 부여하지 못하게 하는 근거다 **✔ 정답**
3. 주된 수술의 접근 방법을 결정하게 하는 근거가 된다
4. 처치 합병증의 발생을 판단하게 하는 근거가 된다
5. 음성 소견이므로 부호 부여에 영향을 주지 않는다

**정답: 2**

## 해설

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 두 검사 모두에서 원격전이가 배제되었다는 기재는 이차성 악성 신생물 부호를 부여하지 못하게 하는 직접적 근거다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 신생물(방광)
**1. 부위 4단위**: 방광의 악성 신생물은 삼각부·둥근천장부·측벽 등 부위에 따라 4단위가 갈린다. 방광경과 병리의 부위 기재를 확인한다.

**2. 주진단 구체화**: Bladder cancer는 부위가 없는 표현이다. 본문에 방광삼각부로 명시되어 있으므로 MB4를 적용한다.

**3. 수신증은 별도 병태**: 종양에 의한 요관 폐색으로 생긴 우측 수신증은 별개의 분류항목을 가진다. 방광암 부호에 포함시키지 않는다.

**4. 마비성 장폐색**: 개복 수술 후 흔한 병태이지만 **처치와 관련되어서만 발생하는 것은 아니다**. 일반적 방법으로 분류하고 처치와의 관계를 나타내는 외인 부호를 부가할지 검토한다.

**5. 요로전환은 별개 술식**: 근치적 방광절제술과 회장도관 조성술은 함께 시행되었다. 주된 수술을 하나 정하되 **요로전환술도 시행 내용에 포함**하여 분류한다.

**6. 3년 전 TURBT**: 과거 시술 이력은 이번 진료에 직접 영향을 주지 않으면 기타병태가 아니다. 다만 신생물의 개인력 부호 부여 여부는 기록의 표현으로 판단한다.

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