# 3년 전 시행한 경요도 방광종양절제술 이력의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

3년 전 시행한 경요도 방광종양절제술 이력의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 30-0118 · 남 / 68세 · 비뇨의학과

퇴원요약

| 입원일 | 2030-03-04 |
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| 퇴원일 | 2030-03-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Bladder cancer |
| 기타진단 | Hydronephrosis, Rt / Paralytic ileus / Hypertension |
| 수술명 | Radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion (2030-03-06) |

입원기록

| 주호소 | 무통성 육안적 혈뇨, 2개월간 |
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| 현병력 | 2개월 전부터 통증 없는 육안적 혈뇨 반복. 개인의원 방광경에서 종괴 확인되어 의뢰됨 |
| 과거력 | Hypertension 9년. 3년 전 경요도 방광종양절제술 1회 |
| 사회력 | 흡연 35 pack-year(현재 흡연), 음주 주 2회 |

검사기록

| 방광경 (3/04) | 방광삼각부에 4.2 cm 유두상 종괴. 다른 부위 병변 없음 |
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| 복부·골반 CT | 방광벽 전층 침범 의심. 우측 수신증 동반. 원격전이 없음 |
| 흉부 CT | 전이 소견 없음 |
| 골스캔 | 이상 섭취 없음 |

수술기록 (3/06)

| 수술명 | Radical cystectomy with bilateral pelvic lymph node dissection and ileal conduit |
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| 접근 방법 | 개복 |
| 수술 중 소견 | 방광삼각부 4.2 cm 종괴. 주변 장기 침범 없음. 회장 15 cm를 이용해 요로전환 |

병리검사 결과지 (3/12)

| 육안소견 | 방광삼각부 4.2 × 3.5 cm 유두상 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Urothelial carcinoma, high grade |
| 침윤 깊이 | 근육층 침범. 방광주위 지방 미침범 |
| 절제연 | 요관 및 요도 절제연 음성 |
| 림프절 | 골반 림프절 총 21개 절제, 2개 전이 양성 |

경과기록

| 3/06 | 근치적 방광절제술 및 회장도관 조성술 시행 |
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| 3/10 | 복부 팽만과 장음 소실 → 마비성 장폐색 진단, 금식 및 위관 감압 |
| 3/15 | 장음 회복, 식이 재개 |
| 3/22 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Amlodipine, 진통제, 수액 |
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## 보기

1. 이번 진료의 주된병태로 삼아 부여한다
2. 개인력 부호 부여 여부를 기록으로 판단한다 **✔ 정답**
3. 반드시 기타병태로 부여하여야 하는 항목이다
4. 이번 수술 부호에 포함시켜 함께 분류한다
5. 외인 부호를 사용하여 시술 이력을 표시한다

**정답: 2**

## 해설

과거 시술 이력 자체는 이번 진료에 직접 영향을 주지 않으면 기타병태가 아니다. 다만 악성 신생물의 개인력에 해당하는지는 기록의 표현으로 판단하며, 분류자가 추정하여 부여해서는 안 된다.

## 심화 해설

방광암 환자의 진료기록에서 과거 수술력, 특히 경요도 방광종양절제술(TURBT) 이력을 어떻게 처리할 것인지를 묻는 문제입니다. 이는 단순한 기록 정리의 문제가 아니라, 보건행정 실무에서 의무기록의 충실성과 정확성을 확보하고 진료의 연속성을 보장하기 위한 핵심 원칙과 직결됩니다.

문제의 핵심 쟁점

이 환자는 3년 전 TURBT를 받은 병력이 있습니다. 이번 입원의 주된 병태는 방광암의 진행으로 인한 근치적 방광절제술(Radical cystectomy)이며, 3년 전의 TURBT는 과거의 시술 이력입니다. 보기 1번처럼 이번 진료의 주된 병태로 삼을 수는 없습니다. 주된 병태는 이번에 진단되고 치료의 중심이 된 '방광암(근육층 침범)'이기 때문입니다. 3년 전 TURBT는 이번 입원의 직접적인 원인이 아니라 병력의 일부입니다.

의무기록에서 과거 수술력 처리의 원칙

의무기록의 충실성 원칙에 따르면, 과거의 주요 수술이나 시술 이력은 단순히 '있었다'는 사실만 기록하는 데 그치지 않고, 그것이 현재의 진단 및 치료 계획에 어떤 영향을 미치는지 판단할 수 있도록 기록되어야 합니다. TURBT는 방광암의 진단과 치료에서 가장 기본적이고 중요한 시술입니다. 근거 자료 [2]에서 확인할 수 있듯이, TURBT는 비근침윤성 방광암(NMIBC)의 진단과 치료의 근간을 이루며, 병기 결정의 정확성과 재발 감소에 핵심적인 역할을 합니다. 즉, 3년 전의 TURBT는 이 환자의 방광암이 처음 진단되고 치료된 시점의 핵심적인 사건입니다.

이번 입원에서 방광경 검사와 CT를 통해 방광벽 전층 침범이 의심되는 종괴가 확인되었고, 병리 결과에서도 근육층 침범이 확인되었습니다. 이는 3년 전 TURBT 당시에는 비근침윤성이었거나, 혹은 당시 절제 후 재발하여 침윤성으로 진행한 것일 수 있습니다. 따라서 3년 전 TURBT 이력은 이번 방광암의 병기 진행과 치료 방침 결정(근치적 방광절제술)을 이해하는 데 필수적인 맥락을 제공합니다. 이러한 과거 수술력은 단순히 '과거의 일'로 치부할 수 없으며, 현재의 주진단과 밀접하게 연관된 중요한 의무기록 정보입니다.

보기별 오답 분석

보기 3번의 '반드시 기타병태로 부여하여야 하는 항목'이라는 설명은 적절하지 않습니다. 기타병태는 이번 입원 기간 중 주된 병태와 함께 존재하여 진료에 영향을 준 병태를 의미하는데, 3년 전의 TURBT는 이번 입원 기간 중 발생한 병태가 아닌 과거력입니다. 보기 4번의 '이번 수술 부호에 포함시켜 함께 분류'하는 것도 옳지 않습니다. TURBT와 근치적 방광절제술은 별개의 시술이며, 이번 입원에서 시행한 수술은 근치적 방광절제술입니다. 과거의 TURBT를 이번 수술 부호에 포함시킬 수는 없습니다. 보기 5번의 '외인 부호를 사용하여 시술 이력을 표시'하는 것도 적절하지 않습니다. 외인 부호는 손상이나 중독의 외부 원인을 분류하는 데 사용되며, 치료 목적의 수술 이력을 표시하는 용도가 아닙니다.

정답의 근거: 기록으로 판단한다

정답은 2번입니다. 의무기록에서 과거 수술력에 개인력 부호를 부여할지 여부는 일률적으로 정해진 것이 아니라, 해당 과거력이 이번 진료에 미친 영향을 기록 내용을 통해 판단하여 결정합니다. 이 환자의 경우, 3년 전 TURBT는 방광암의 초기 진단 및 치료와 직접적으로 연관된 핵심적인 과거력입니다. 의무기록의 현병력에 '3년 전 경요도 방광종양절제술 1회'라고 명시되어 있고, 이는 이번에 진행성 방광암으로 진단되어 근치적 수술을 받게 된 경과를 이해하는 데 중요한 단서가 됩니다. 따라서 이 과거 수술력은 단순한 참고 사항이 아니라, 현재의 주진단인 방광암의 자연 경과와 치료 맥락을 구성하는 중요한 정보로서 개인력 부호 부여 여부를 기록에 근거하여 판단해야 하는 것입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Transurethral Resection of Bladder Tumors: Evolving Standards of Care-Optimizing Resection, Staging Accuracy, and Recurrence Reduction.일반논문Filon M, Kabra S, Smelser W, Schmidt B. (2026) · DOI: 10.1016/j.ucl.2026.03.003

## 임상 시나리오

과거 수술력 기록 처리 가이드의무기록 충실성과 진료 연속성 확보를 위한 원칙
과거 수술력은 단순 사실 기록에 그치지 않고 현재 진단 및 치료 계획에 미치는 영향을 판단할 수 있도록 기록해야 한다.

과거 TURBT 이력은 방광암의 병기 진행과 치료 방침 결정을 이해하는 데 필수적인 맥락을 제공하므로 개인력 부호 부여 여부를 기록으로 판단한다.

주의과거 수술력을 이번 입원의 주된병태나 기타병태로 잘못 분류하지 않도록 주의한다. 이번 입원 기간 중 발생한 병태만 기타병태에 해당한다.

## 핵심 개념

- **개인력** — 환자의 과거 병력, 수술력, 가족력 등 현재 질환과 관련된 배경 정보를 기록한 항목
- **주된병태** — 이번 진료의 주된 대상이 된 병태로, 검사나 치료의 중심이 된 상태
- **기타병태** — 이번 입원 기간 중 주된 병태와 함께 존재하여 진료에 영향을 준 병태
- **TURBT** — 경요도 방광종양절제술. 방광암의 진단과 치료에 기본이 되는 내시경적 시술
- **외인 부호** — 손상이나 중독의 외부 원인을 분류하는 데 사용되는 부호 체계

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