# 복부 CT에 농양과 폐색이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

복부 CT에 농양과 폐색이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 29-0288 · 여 / 76세 · 감염내과 / 중환자실

퇴원요약

| 입원일 | 2029-10-06 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2029-10-28 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Fever |
| 기타진단 | Sepsis due to Escherichia coli / Septic shock / Acute pyelonephritis, Rt / Acute kidney injury / Type 2 diabetes mellitus |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 발열 및 오한, 2일간 |
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| 현병력 | 2일 전부터 오한을 동반한 발열과 우측 측복부 통증. 내원 당일 의식이 처지고 혈압이 떨어져 응급실 내원 |
| 과거력 | Type 2 DM 14년(경구약), 요로감염 반복 병력 |

검사결과

| 활력징후 (10/06) | BP 78/44 mmHg, PR 122/min, RR 28/min, BT 39.2℃ |
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| 혈액배양 (10/09 결과보고) | Escherichia coli — 2쌍 모두 양성 |
| 소변배양 | Escherichia coli |
| 혈액검사 | WBC 21,400/μL, Lactate 4.8 mmol/L, Cr 2.4 mg/dL (기저 0.9), Procalcitonin 32 ng/mL |

검사기록

| 복부 CT (10/06) | 우측 신장 종대 및 쐐기형 조영결손 → 급성 신우신염. 농양·폐색 없음 |
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| 흉부 X-ray | 침윤 없음 |

경과기록

| 10/06 | 발열과 저혈압으로 응급실 내원. 수액소생술에도 승압제 필요 → 패혈쇼크로 중환자실 입실 |
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| 10/09 | 혈액배양에서 대장균 확인, 항생제 조정 |
| 10/11 | 승압제 중단. 일반병실 전실 |
| 10/18 | Cr 1.0으로 회복 |
| 10/28 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Meropenem → Ceftriaxone (감수성 반영) |
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| 기타 투약 | Norepinephrine(10/06~10/11), 수액, Insulin |

## 보기

1. 배액술이나 요로전환술의 시행을 추정하지 못하게 한다 **✔ 정답**
2. 패혈증의 원인균을 확정하게 하는 직접적 근거가 된다
3. 급성 콩팥손상을 만성으로 판단하게 하는 근거가 된다
4. 패혈쇼크의 부가분류 여부를 결정하게 하는 근거가 된다
5. 음성 소견이므로 부호 부여에는 영향을 주지 않는다

**정답: 1**

## 해설

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 농양과 폐색이 없다는 기재는 배액술이나 요로전환술 같은 처치가 필요하지 않았음을 뒷받침하며, 시행되지 않은 처치를 분류하지 못하게 한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 패혈증
**1. 증상이 주진단**: 발열은 증상이다. 원인인 패혈증이 혈액배양으로 확진되어 치료가 이루어졌으므로 MB3을 적용한다.

**2. 패혈증은 원인균이 4단위를 가른다**: 황색포도알균에 의한 패혈증(A41.0)처럼 원인균이 명시되면 그 항목으로 간다. 이 차트는 혈액배양에서 대장균이 확인되었으므로 상세불명의 패혈증(A41.9)이 아니다.

**3. 패혈쇼크는 부가분류**: 패혈쇼크는 패혈증 항목에 **부가분류코드(R57.2)**를 사용하도록 지시되어 있다. 승압제가 필요했다는 기재가 근거다.

**4. 감염원과 패혈증을 함께**: 급성 신우신염은 감염의 국소 병소로 별도 항목이다. 패혈증 부호에 포함시키지 않는다.

**5. 제Ⅰ장이므로 감염체 부호는 쓰지 않는다**: 패혈증은 그 자체가 제Ⅰ장이고 원인균이 **4단위에 이미 반영**되어 있다. B95–B97을 중복해 붙이지 않는다.

**6. 급성 콩팥손상**: 기저 Cr 0.9에서 2.4로 상승했다가 회복되었다. 기저치 기재가 급성임을 판단하게 한다.

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