# 패혈증으로 치료받은 이 환자의 주된 수술 기재로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

패혈증으로 치료받은 이 환자의 주된 수술 기재로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 29-0288 · 여 / 76세 · 감염내과 / 중환자실

퇴원요약

| 입원일 | 2029-10-06 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2029-10-28 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Fever |
| 기타진단 | Sepsis due to Escherichia coli / Septic shock / Acute pyelonephritis, Rt / Acute kidney injury / Type 2 diabetes mellitus |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 발열 및 오한, 2일간 |
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| 현병력 | 2일 전부터 오한을 동반한 발열과 우측 측복부 통증. 내원 당일 의식이 처지고 혈압이 떨어져 응급실 내원 |
| 과거력 | Type 2 DM 14년(경구약), 요로감염 반복 병력 |

검사결과

| 활력징후 (10/06) | BP 78/44 mmHg, PR 122/min, RR 28/min, BT 39.2℃ |
| --- | --- |
| 혈액배양 (10/09 결과보고) | Escherichia coli — 2쌍 모두 양성 |
| 소변배양 | Escherichia coli |
| 혈액검사 | WBC 21,400/μL, Lactate 4.8 mmol/L, Cr 2.4 mg/dL (기저 0.9), Procalcitonin 32 ng/mL |

검사기록

| 복부 CT (10/06) | 우측 신장 종대 및 쐐기형 조영결손 → 급성 신우신염. 농양·폐색 없음 |
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| 흉부 X-ray | 침윤 없음 |

경과기록

| 10/06 | 발열과 저혈압으로 응급실 내원. 수액소생술에도 승압제 필요 → 패혈쇼크로 중환자실 입실 |
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| 10/09 | 혈액배양에서 대장균 확인, 항생제 조정 |
| 10/11 | 승압제 중단. 일반병실 전실 |
| 10/18 | Cr 1.0으로 회복 |
| 10/28 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Meropenem → Ceftriaxone (감수성 반영) |
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| 기타 투약 | Norepinephrine(10/06~10/11), 수액, Insulin |

## 보기

1. 중환자실 입실을 주된 수술로 선정한다
2. 수액소생술을 주된 처치로 선정하여 부여한다
3. 승압제 투여를 주된 수술로 선정하여 등록한다
4. 혈액배양 채취를 진단 목적 수술로 선정한다
5. 수술이 시행되지 않았으므로 해당 없음이다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이며 이 차트에는 수술이 시행되지 않았다. CT에 농양과 폐색이 없다고 명시되어 배액술이나 요로전환술도 이루어지지 않았다.

## 심화 해설

패혈증 치료 과정에서 시행된 의료행위를 수술명에 기재하는 문제는 의무기록 작성과 보건행정 실무에서 자주 혼동되는 지점입니다. 이 환자의 퇴원요약지에는 수술명이 해당 없음으로 기재되어 있습니다. 수술(operation)은 피부나 점막, 그 밖의 조직을 절개하거나 조작하여 질병이나 병적 상태를 치료하는 침습적 행위를 말합니다. 이 환자에게는 복부 CT에서 우측 신장 종대와 쐐기형 조영결손이 확인되어 급성 신우신염으로 진단되었고, 농양이나 폐색이 없어 배액술이나 경피적 시술 같은 외과적 중재가 필요하지 않았습니다.

보기 1의 중환자실 입실은 치료 장소의 변경일 뿐 수술이 아닙니다. 보기 2의 수액소생술과 보기 3의 승압제 투여는 패혈쇼크에서 혈역학을 안정시키기 위한 약물 및 수액 치료로, 처치(procedure)에는 해당할 수 있으나 수술명으로 기재하지 않습니다. 보기 4의 혈액배양 채취는 진단을 위한 검체 채취 행위로, 진단 목적의 수술이 아니라 검사실 검사에 해당합니다. 이 환자에게 시행된 핵심 치료는 Meropenem에서 Ceftriaxone으로 조정된 항생제 투여와 Norepinephrine을 이용한 승압제 치료, 수액소생술이며, 모두 내과적 치료입니다.

행정적 관점에서 패혈증 코딩의 신뢰도는 중요한 문제입니다. Thomas-Rüddel 등의 연구에서는 행정 데이터에서 패혈증이 과소 코딩되는 문제를 지적하며, 정확한 코딩이 역학 감시와 질 관리, 보상 체계에 필수적이라고 설명합니다[1]. 이는 패혈증 진단명을 누락하지 않고 정확히 기재해야 하는 근거가 되지만, 수술명 기재와는 별개의 문제입니다. 진단명 코딩과 수술명 코딩은 서로 다른 축으로 관리되어야 하며, 패혈증 진단이 명확하더라도 수술이 시행되지 않았다면 수술명은 해당 없음으로 기재하는 것이 옳습니다. Boussina 등의 연구에서도 패혈증 질 지표가 번들 수행 여부, 즉 수액과 혈액배양, 항생제 투여 같은 내과적 처치의 적시성을 평가하는 방식으로 설계되어 있음을 확인할 수 있습니다[2]. 이는 패혈증 치료의 핵심이 수술이 아닌 내과적 번들 수행임을 보여줍니다. 따라서 수술명은 해당 없음으로 기재하고, 주진단인 Fever와 기타진단인 Sepsis due to Escherichia coli, Septic shock, Acute pyelonephritis, Rt, Acute kidney injury, Type 2 diabetes mellitus를 정확히 등록하는 것이 행정 데이터의 신뢰도를 높이는 방향입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Think sepsis, write sepsis, code sepsis - patient characteristics associated with sepsis (under-)coding in administrative health data.일반논문Thomas-Rüddel D, Rose N, Fleischmann-Struzek C, Reinhart K, Boden B, Dorow H, Edel A, Gonnert FA, Götz J, Gründling M, Heim M, Holbeck K, Jaschinski U, Koch C, Künzer C, Le Ngoc K, Lindau S, Mehlmann NB, Meybohm P, Neb H, Nordine M, Ouart D, Putensen C, Sander M, Schewe JC, Schlattmann P, Schmidt G, Schneider G, Spies C, Steinsberger F, Tam C, Zacharowski K, Zinn S, Schwarzkopf D. (2026) · DOI: 10.1007/s15010-025-02685-8

- [2]Medical Record Abstraction for Quality Improvement in Sepsis Care Using Artificial Intelligence: A Cluster Randomized Trial.RCT/임상시험Boussina A, Allison C, Quintero K, Jain S, VanDenBerg C, Hogarth M, Sitapati AM, Singh K, Malhotra A, McCurdy MT, Longhurst CA, Ford JS, Chan T, Ishimine P, Childers R, Nemati S, Wardi G. (2026) · DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.11885

## 임상 시나리오

패혈증 환자의 수술명 기재 원칙내과적 치료만 시행된 경우 수술명은 해당 없음
수술명은 피부·점막·조직을 절개하거나 조작하는 침습적 행위만 기재한다. 이 환자는 복부 CT에서 농양이나 폐색이 없어 배액술 등 외과적 중재 없이 항생제와 승압제, 수액소생술만 시행되었다.

중환자실 입실, 수액소생술, 승압제 투여, 혈액배양 채취는 모두 처치나 검사에 해당할 뿐 수술명으로 기재하지 않는다. 수술명은 해당 없음으로 두고, 진단명(패혈증, 패혈쇼크, 급성 신우신염 등)을 정확히 등록한다.

주의패혈증 진단이 명확하더라도 수술이 시행되지 않았다면 수술명을 임의로 만들지 말 것. 진단명 코딩과 수술명 코딩은 별개의 축으로 관리해야 한다.

## 핵심 개념

- **수술** — 피부나 점막, 그 밖의 조직을 절개하거나 조작하여 질병이나 병적 상태를 치료하는 침습적 행위
- **패혈쇼크** — 패혈증으로 인해 혈압이 떨어지고 장기 관류가 저하되어 승압제가 필요한 상태
- **급성 신우신염** — 세균 감염으로 신장에 급성 염증이 생긴 질환으로 발열, 측복부 통증 등이 나타남
- **수술명 코딩** — 시행된 수술이나 침습적 처치를 표준화된 코드로 기록하는 행정 절차
- **내과적 치료** — 약물 투여, 수액 요법 등 절개나 조직 조작 없이 시행하는 비침습적 치료

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