# 발열로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

발열로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 29-0288 · 여 / 76세 · 감염내과 / 중환자실

퇴원요약

| 입원일 | 2029-10-06 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2029-10-28 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Fever |
| 기타진단 | Sepsis due to Escherichia coli / Septic shock / Acute pyelonephritis, Rt / Acute kidney injury / Type 2 diabetes mellitus |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 발열 및 오한, 2일간 |
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| 현병력 | 2일 전부터 오한을 동반한 발열과 우측 측복부 통증. 내원 당일 의식이 처지고 혈압이 떨어져 응급실 내원 |
| 과거력 | Type 2 DM 14년(경구약), 요로감염 반복 병력 |

검사결과

| 활력징후 (10/06) | BP 78/44 mmHg, PR 122/min, RR 28/min, BT 39.2℃ |
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| 혈액배양 (10/09 결과보고) | Escherichia coli — 2쌍 모두 양성 |
| 소변배양 | Escherichia coli |
| 혈액검사 | WBC 21,400/μL, Lactate 4.8 mmol/L, Cr 2.4 mg/dL (기저 0.9), Procalcitonin 32 ng/mL |

검사기록

| 복부 CT (10/06) | 우측 신장 종대 및 쐐기형 조영결손 → 급성 신우신염. 농양·폐색 없음 |
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| 흉부 X-ray | 침윤 없음 |

경과기록

| 10/06 | 발열과 저혈압으로 응급실 내원. 수액소생술에도 승압제 필요 → 패혈쇼크로 중환자실 입실 |
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| 10/09 | 혈액배양에서 대장균 확인, 항생제 조정 |
| 10/11 | 승압제 중단. 일반병실 전실 |
| 10/18 | Cr 1.0으로 회복 |
| 10/28 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Meropenem → Ceftriaxone (감수성 반영) |
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| 기타 투약 | Norepinephrine(10/06~10/11), 수액, Insulin |

## 보기

1. MB1을 적용하여 급성 콩팥손상으로 재선정한다
2. MB4를 적용하여 급성 신우신염으로 재선정한다
3. MB3을 적용하여 대장균 패혈증으로 재선정한다 **✔ 정답**
4. MB5를 적용하여 증상인 발열을 그대로 유지한다
5. MB2를 적용하여 먼저 기재된 병태를 선정한다

**정답: 3**

## 해설

MB3은 증상이 주된병태로 기록되어 있고 그것이 진단된 병태의 증상임이 분명하며 그 병태에 진료가 제공된 경우 진단된 병태로 재선정하는 원칙이다. 발열은 증상이고 혈액배양으로 확진된 패혈증에 대해 항생제와 승압제 치료가 이루어졌다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 패혈증
**1. 증상이 주진단**: 발열은 증상이다. 원인인 패혈증이 혈액배양으로 확진되어 치료가 이루어졌으므로 MB3을 적용한다.

**2. 패혈증은 원인균이 4단위를 가른다**: 황색포도알균에 의한 패혈증(A41.0)처럼 원인균이 명시되면 그 항목으로 간다. 이 차트는 혈액배양에서 대장균이 확인되었으므로 상세불명의 패혈증(A41.9)이 아니다.

**3. 패혈쇼크는 부가분류**: 패혈쇼크는 패혈증 항목에 **부가분류코드(R57.2)**를 사용하도록 지시되어 있다. 승압제가 필요했다는 기재가 근거다.

**4. 감염원과 패혈증을 함께**: 급성 신우신염은 감염의 국소 병소로 별도 항목이다. 패혈증 부호에 포함시키지 않는다.

**5. 제Ⅰ장이므로 감염체 부호는 쓰지 않는다**: 패혈증은 그 자체가 제Ⅰ장이고 원인균이 **4단위에 이미 반영**되어 있다. B95–B97을 중복해 붙이지 않는다.

**6. 급성 콩팥손상**: 기저 Cr 0.9에서 2.4로 상승했다가 회복되었다. 기저치 기재가 급성임을 판단하게 한다.

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