# 방광경과 직장경에서 침범 소견이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

방광경과 직장경에서 침범 소견이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 29-0114 · 여 / 47세 · 부인암센터

퇴원요약

| 입원일 | 2029-05-14 |
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| 퇴원일 | 2029-05-27 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Cervical cancer |
| 기타진단 | Iron deficiency anemia / Lymphocele, pelvic / Hypertension |
| 수술명 | Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection (2029-05-16) |

입원기록

| 주호소 | 성교 후 질출혈, 3개월간 |
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| 현병력 | 3개월 전부터 간헐적 성교 후 출혈. 자궁경부세포검사 이상으로 조직검사 시행 후 의뢰됨 |
| 과거력 | Hypertension 4년. 산과력 G2 P2 |
| 검진력 | 5년간 자궁경부암 검진 미시행 |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 9.6 g/dL, MCV 74 fL |
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| 종양표지자 | SCC Ag 3.8 ng/mL |

검사기록

| 자궁경부 조직검사 (5/10) | Squamous cell carcinoma |
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| 골반 MRI (5/14) | 자궁경부내막에 국한된 3.1 cm 종괴. 자궁방조직 침범 없음. 골반 림프절 종대 없음 |
| 흉부·복부 CT | 원격전이 소견 없음 |
| 방광경·직장경 | 침범 소견 없음 |

수술기록 (5/16)

| 수술명 | Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymph node dissection |
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| 접근 방법 | 개복 |
| 수술 중 소견 | 자궁경부 3.1 cm 종괴. 자궁방조직 침범 없음. 양측 난소는 보존 |

병리검사 결과지 (5/22)

| 육안소견 | 자궁경부내막 3.1 × 2.6 cm 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Squamous cell carcinoma, moderately differentiated |
| 침윤 깊이 | 경부 간질 12 mm 침윤. 자궁방조직 절제연 음성 |
| 림프절 | 양측 골반 림프절 총 26개 절제, 전이 없음 |

경과기록

| 5/16 | 광범위 자궁절제술 및 골반 림프절 곽청술 시행 |
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| 5/19 | 철분제 정맥투여 시작 |
| 5/23 | 골반 초음파에서 림프낭종 확인 → 경과 관찰 |
| 5/27 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | 철분제 정주, Amlodipine, 진통제 |
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## 보기

1. 인접 장기의 침범을 추정하여 분류하지 못하게 한다 **✔ 정답**
2. 주된 수술의 접근 방법을 결정하게 하는 근거가 된다
3. 자궁경부의 4단위 부위를 확정하게 하는 근거가 된다
4. 처치 합병증의 발생 여부를 판단하게 하는 근거가 된다
5. 검사 기록일 뿐이므로 부호 부여에 영향을 주지 않는다

**정답: 1**

## 해설

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 인접 장기에 침범이 없다는 기재는 방광이나 직장의 신생물로 범위를 확장하여 분류하지 못하게 하는 근거다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 신생물(자궁경부)
**1. 부위 4단위가 갈린다**: 자궁경부의 악성 신생물은 자궁경부내막(C53.0) / 외자궁경부(C53.1)가 서로 다른 항목이다. MRI와 병리의 부위 기재를 확인한다.

**2. 주진단이 모호하면 구체화**: Cervical cancer는 부위가 특정되지 않은 표현이다. 본문에 자궁경부내막으로 명시되어 있으므로 MB4를 적용한다.

**3. 난소 보존은 시술 범위**: 광범위 자궁절제술이라도 **난소를 보존**하였다면 난소절제는 시행되지 않은 것이다. 의료행위는 실제 시행 범위대로 분류한다.

**4. 림프낭종은 처치 합병증**: 골반 림프절 곽청술 후의 림프낭종은 **그 처치와 관련되어서만 발생**한다. 경과 관찰만 하였더라도 진료에 영향을 주었다면 부여한다.

**5. 검진 미시행은 부호가 아니다**: 5년간 검진을 받지 않았다는 기재는 배경 정보일 뿐 분류 대상 병태가 아니다.

**6. 림프절 전이 없음**: 26개 모두 전이가 없으므로 이차성 신생물을 부여하지 않는다.

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