# 3년 전 뇌경색으로 인한 좌측 편마비에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

3년 전 뇌경색으로 인한 좌측 편마비에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○요양병원 · 등록번호 28-0388 · 여 / 86세 · 가정의학과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2029-03-08 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2029-04-05 (재원 29일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Decubitus ulcer of sacral region, stage 3 |
| 기타진단 | Cellulitis of lower limb, Rt / Sequelae of cerebral infarction with hemiplegia / Protein-energy malnutrition |
| 수술명 | Debridement of decubitus ulcer (2029-03-12) |

입원기록

| 주호소 | 천골부 궤양 악화 및 우측 하지 발적 |
| --- | --- |
| 현병력 | 3년 전 뇌경색 후 좌측 편마비로 와상 상태 유지. 2개월 전부터 천골부 궤양 발생, 최근 삼출 증가. 우측 하지 발적과 열감 동반 |
| 과거력 | Cerebral infarction 3년 전. 이후 좌측 편마비 잔존 |

검사기록

| 창상 평가 (3/08) | 천골부 3단계 욕창, 6 × 5 cm. 피하지방까지 노출. 근막 침범 없음 |
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| 창상배양 (3/10) | Staphylococcus aureus |
| 영양평가 | Albumin 2.5 g/dL, 체중 감소 → 단백질-에너지 영양실조 |
| 하지 도플러 | 심부정맥혈전 없음 |

경과기록

| 3/08 | 욕창 악화와 하지 연조직염으로 입원. 항생제 시작 |
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| 3/12 | 욕창 변연절제술 시행 |
| 3/20 | 하지 발적 소실. 창상 육아조직 형성 |
| 3/28 | 영양보충 시작 후 Albumin 상승 |
| 4/05 | 퇴원 |

## 보기

1. 현재의 급성 뇌경색증으로 분류하여 부여한다
2. 남아 있는 편마비를 우선하고 후유증을 부가한다 **✔ 정답**
3. 뇌경색증의 후유증 부호만을 단독으로 부여한다
4. 와상의 원인일 뿐이므로 부여하지 않는다
5. 욕창의 위험요인이므로 외인 부호로 부여한다

**정답: 2**

## 해설

후유증에서 주된병태의 우선적 코드는 현재 남아 있는 병태를 나타내는 코드이며, …의 후유증 코드는 임의의 부가코드로 덧붙인다. 이 차트에서 편마비는 와상 상태의 원인으로 진료에 영향을 주고 있다.

## 심화 해설

뇌경색 후 3년이 지난 시점에서 좌측 편마비가 남아 있는 경우, 이는 급성기 뇌경색이 아니라 뇌경색의 후유증(sequelae) 단계에 해당합니다. ICD-11에서는 후유증 코딩을 위해 기저 질환의 급성 상태와 후유증을 별도로 구분하지 않고, 현재 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 방식으로 부호를 조합하도록 안내하고 있습니다. 후유증 코딩의 핵심은 원인이 된 질환(뇌경색)과 그로 인해 현재 남아 있는 상태(편마비)를 함께 표현하는 것입니다[1].

이 환자의 경우 의무기록상 'Sequelae of cerebral infarction with hemiplegia'로 기재되어 있어, 뇌경색 자체는 3년 전에 종결된 병태이고 현재 문제는 그로 인해 남은 좌측 편마비입니다. 따라서 남아 있는 편마비를 주된 상태로 부여하고, 그 원인인 뇌경색 후유증을 부가 부호로 연결하는 방식이 옳습니다. ICD-11의 후유증 코딩 체계는 이렇게 현재 상태와 원인을 함께 포착하도록 설계되어 있어, 단순히 급성 뇌경색으로 분류하거나(보기 1) 후유증 부호만 단독으로 부여하는 방식(보기 3)은 적절하지 않습니다[1].

또한 이 환자에서 편마비는 단순히 와상의 원인일 뿐 아니라 현재도 지속되는 신경학적 결손 상태이므로 부여하지 않을 수 없으며(보기 4), 욕창의 위험요인으로만 간주하여 외인 부호로 처리하는 것(보기 5)도 후유증의 본질을 반영하지 못합니다. ICD-11은 만성 상태와 후유증을 보다 정확히 포착하기 위해 기존 ICD-10의 제한적이던 후유증 코딩 규칙을 개선하고자 하였으며, 임상 코딩에서 현재 상태와 원인을 함께 기록하는 것이 중요함을 강조합니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]New ICD-11 features for coding late sequelae and chronic post-procedural conditions.일반논문Southern DA, Boussat B, Le Pogam MA, Ghali WA. (2025) · DOI: 10.1186/s12911-025-03121-5

## 임상 시나리오

뇌경색 후유증 코딩 가이드급성기와 후유증 단계의 구분 및 코드 조합
뇌경색 발생 후 3년이 경과하여 편마비가 남아 있는 경우, 이는 급성 뇌경색이 아니라 후유증 단계에 해당한다. ICD-11에서는 현재 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 방식으로 부호를 조합하도록 안내한다.

후유증 코딩의 핵심은 원인 질환(뇌경색)과 그로 인해 현재 남아 있는 상태(편마비)를 함께 표현하는 것이다. 따라서 남아 있는 편마비를 주코드로 부여하고, 뇌경색 후유증을 부가코드로 연결한다.

주의후유증 부호만 단독으로 부여하거나 급성 뇌경색으로 분류하는 것은 부적절하다. 편마비는 단순한 와상의 원인이나 욕창의 위험요인이 아니라 현재도 지속되는 신경학적 결손 상태이므로 반드시 코딩에 포함해야 한다.

## 핵심 개념

- **후유증 코딩** — 원인이 된 질환과 그로 인해 현재 남아 있는 상태를 함께 표현하는 코딩 방식
- **주코드** — 현재 환자의 주된 상태나 치료의 주요 초점이 되는 진단에 부여하는 코드
- **부가코드** — 주코드를 보완하거나 원인 질환을 나타내기 위해 추가로 부여하는 코드
- **Sequelae** — 질병이나 손상의 후유증으로 남은 상태를 의미하는 의학 용어
- **ICD-11** — 국제질병분류 제11차 개정판으로, 후유증 코딩에서 현재 상태와 원인을 함께 포착하도록 설계됨

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