# 인공호흡기 치료를 받은 이 환자의 주된 수술 기재로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

인공호흡기 치료를 받은 이 환자의 주된 수술 기재로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0241 · 남 / 73세 · 호흡기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-11-04 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-11-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Dyspnea |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, severe / Acute respiratory failure / Ventilator-associated pneumonia / Cor pulmonale |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 호흡곤란 악화, 3일간 |
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| 현병력 | 만성폐쇄성폐질환으로 8년간 추적 중. 3일 전부터 호흡곤란과 화농성 객담 증가. 내원 당일 안정 시에도 호흡곤란 지속되어 응급실 내원 |
| 과거력 | COPD 8년(흡입제 사용), Hypertension 12년 |
| 사회력 | 흡연 50 pack-year(3년 전 금연), 음주 없음 |

검사결과

| 동맥혈가스분석 (11/04) | pH 7.24, PaCO₂ 78 mmHg, PaO₂ 52 mmHg → 급성 호흡부전 |
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| 일반혈액검사 | WBC 14,600/μL, CRP 92 mg/L |
| 객담배양 (11/12 결과보고) | Pseudomonas aeruginosa |
| 폐기능검사 (11/19) | FEV1 34% predicted → 중증 |

검사기록

| 흉부 X-ray (11/04) | 과팽창 소견. 명백한 침윤 없음 |
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| 흉부 X-ray (11/11) | 우하엽 신규 침윤 |
| 심초음파 | 우심실 확장 및 폐동맥압 상승 → 폐성심 |

경과기록

| 11/04 | 호흡곤란과 고탄산혈증으로 응급실 내원. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용 |
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| 11/11 | 인공호흡기 적용 7일째 발열 및 신규 침윤 → 인공호흡기연관폐렴 진단 |
| 11/15 | 발관 성공. 비침습적 환기로 전환 |
| 11/19 | 폐기능검사로 중증도 평가 |
| 11/22 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam → Ceftazidime (배양 결과 반영) |
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| 기타 투약 | 전신 스테로이드, 기관지확장제 흡입, 이뇨제 |

## 보기

1. 수술 미시행으로 해당 없음이다 **✔ 정답**
2. 기관내삽관을 주된 수술로 선정한다
3. 인공호흡기 적용을 주된 수술로 선정한다
4. 폐기능검사를 진단 목적 수술로 선정한다
5. 전신 스테로이드 투여를 처치로 선정한다

**정답: 1**

## 해설

주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이며 이 차트에는 수술이 시행되지 않았다. 다만 기관내삽관과 인공호흡기 적용은 실제로 시행된 처치이므로 의료행위 분류에서는 별도로 확인한다.

## 심화 해설

만성폐쇄성폐질환 급성악화(AECOPD)로 입원한 환자에서 인공호흡기 치료나 기관내삽관이 시행되었다고 하여 이를 ‘주된 수술’로 기재하지 않습니다. 의무기록의 수술명 란은 수술실에서 절개, 절제, 봉합, 내시경적 치료 등 치료적 침습 처치가 이루어진 경우에 작성하며, 중환자실이나 응급실에서 시행하는 기관내삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입 등은 처치(procedure)에 해당합니다. 이 환자의 경우 수술명에 ‘해당 없음’으로 기재되어 있고, 경과기록에서도 기관내삽관과 인공호흡기 적용은 응급실 및 중환자실에서의 처치로 기록되어 있을 뿐 수술로 분류되지 않았습니다.

보기 2의 기관내삽관은 기도 확보를 위한 응급 처치이며, 보기 3의 인공호흡기 적용은 호흡부전을 지지하는 치료 처치입니다. 보기 4의 폐기능검사는 진단을 위한 검사이지 수술이 아니며, 보기 5의 전신 스테로이드 투여는 약물 치료입니다. 따라서 주된 수술은 수술 미시행으로 ‘해당 없음’이 옳습니다.

이 환자는 중증의 AECOPD로 급성 호흡부전이 발생하여 기관내삽관과 인공호흡기 치료를 받았고, 재원 중 인공호흡기연관폐렴(VAP)이 합병되었습니다. 근거 자료에서도 AECOPD로 입원한 환자에서 세균성 폐렴이 동반되면 급성 신손상(AKI) 발생 및 임상 경과 악화와 연관될 수 있음을 보고하고 있습니다[1]. 이 환자에서도 객담 배양에서 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 동정되어 항생제를 조정한 점은 세균성 폐렴의 합병이 실제로 발생하였음을 보여줍니다. 이러한 합병증은 입원 기간 연장, 중환자실 재원, 예후 악화로 이어질 수 있으므로, AECOPD 환자에서 발열이나 새로운 침윤이 나타나면 폐렴 합병을 신속히 평가하고 원인균에 맞추어 항생제를 조정하는 것이 중요합니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Bacterial Pneumonia and Acute Kidney Injury: Association and Impact on Outcomes of Patients Hospitalized for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in the United States.일반논문Truong T, Pichardo C, Park C, Phocco E, Arias-Sanchez P, Kuszel J, Glass L. (2026) · DOI: 10.2174/0118743064443250260210065237

## 임상 시나리오

의무기록 수술명 작성 원칙수술과 처치의 구분
의무기록의 수술명 란은 수술실에서 절개, 절제, 봉합, 내시경적 치료 등 치료적 침습 처치가 이루어진 경우에만 작성한다. 중환자실이나 응급실에서 시행하는 기관내삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입 등은 처치에 해당하므로 수술명에 기재하지 않는다.

AECOPD 환자에서 급성 호흡부전으로 기관내삽관과 인공호흡기 치료를 받았더라도, 수술이 시행되지 않았다면 수술명은 해당 없음으로 기재한다. 재원 중 인공호흡기연관폐렴이 발생하면 발열과 새로운 침윤을 신속히 평가하고 객담 배양 결과에 따라 항생제를 조정해야 한다.

주의기관내삽관이나 인공호흡기 적용을 수술로 오인하지 않도록 주의한다. 또한 폐기능검사는 진단 목적의 검사이며, 스테로이드 투여는 약물 치료이므로 수술명에 포함하지 않는다.

## 핵심 개념

- **주된 수술** — 수술실에서 절개, 절제, 봉합, 내시경적 치료 등 치료적 침습 처치가 이루어진 경우에 기재하는 의무기록 항목
- **처치** — 기관내삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 삽입 등 수술에 해당하지 않는 의료 행위
- **AECOPD** — 만성폐쇄성폐질환 급성악화로 호흡곤란, 객담 증가 등의 증상이 악화된 상태
- **인공호흡기연관폐렴** — 인공호흡기 적용 48시간 이후에 발생하는 폐렴으로 발열, 새로운 침윤 등으로 진단
- **폐성심** — 폐질환으로 인해 우심실 확장 및 폐동맥압 상승이 발생한 상태

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