# 3년 전 금연한 50 pack-year 흡연력의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

3년 전 금연한 50 pack-year 흡연력의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0241 · 남 / 73세 · 호흡기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-11-04 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-11-22 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Dyspnea |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, severe / Acute respiratory failure / Ventilator-associated pneumonia / Cor pulmonale |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 호흡곤란 악화, 3일간 |
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| 현병력 | 만성폐쇄성폐질환으로 8년간 추적 중. 3일 전부터 호흡곤란과 화농성 객담 증가. 내원 당일 안정 시에도 호흡곤란 지속되어 응급실 내원 |
| 과거력 | COPD 8년(흡입제 사용), Hypertension 12년 |
| 사회력 | 흡연 50 pack-year(3년 전 금연), 음주 없음 |

검사결과

| 동맥혈가스분석 (11/04) | pH 7.24, PaCO₂ 78 mmHg, PaO₂ 52 mmHg → 급성 호흡부전 |
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| 일반혈액검사 | WBC 14,600/μL, CRP 92 mg/L |
| 객담배양 (11/12 결과보고) | Pseudomonas aeruginosa |
| 폐기능검사 (11/19) | FEV1 34% predicted → 중증 |

검사기록

| 흉부 X-ray (11/04) | 과팽창 소견. 명백한 침윤 없음 |
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| 흉부 X-ray (11/11) | 우하엽 신규 침윤 |
| 심초음파 | 우심실 확장 및 폐동맥압 상승 → 폐성심 |

경과기록

| 11/04 | 호흡곤란과 고탄산혈증으로 응급실 내원. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용 |
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| 11/11 | 인공호흡기 적용 7일째 발열 및 신규 침윤 → 인공호흡기연관폐렴 진단 |
| 11/15 | 발관 성공. 비침습적 환기로 전환 |
| 11/19 | 폐기능검사로 중증도 평가 |
| 11/22 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam → Ceftazidime (배양 결과 반영) |
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| 기타 투약 | 전신 스테로이드, 기관지확장제 흡입, 이뇨제 |

## 보기

1. 현재 흡연자에 해당하는 부호를 그대로 부여한다
2. 개인력에 해당하는지 기록의 표현을 확인한다 **✔ 정답**
3. 흡연 관련 부호는 어떤 경우에도 부여하지 않는다
4. 외인 부호를 사용하여 노출 이력을 표시한다
5. 담배의존성 항목으로 분류하여 부가한다

**정답: 2**

## 해설

건강상태에 영향을 주는 요인에는 현재의 담배사용과 위험요인의 개인력이 각각 존재한다. 3년 전 금연하였다면 현재 흡연자로 볼 수 없으므로 기록의 표현을 확인하여 알맞은 항목을 선택하여야 한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 호흡기
**1. 증상이 주진단**: 호흡곤란은 증상이다. 원인인 COPD 급성악화가 진단되어 치료가 이루어졌으므로 MB3을 적용한다.

**2. COPD는 두 축으로 갈린다**: ① **급성악화 동반 여부**(J44.1 vs J44.9)와 ② 중증도 5단위(경도·중등도·중증)를 모두 확인한다. 이 차트는 급성악화 동반 + 중증이다.

**3. 급성 호흡부전은 별도 병태**: 동맥혈가스로 확진되고 인공호흡기가 적용되었으므로 기타병태로 부여한다. **급성(J96.0)과 만성(J96.1)이 다른 항목**이다.

**4. 인공호흡기연관폐렴**: 입원 7일째 신규 침윤으로 진단되었다. 인공호흡기라는 **기구 사용과 관련되어 발생**하였으므로 처치 합병증 계열 여부를 검토하고, 배양균은 감염체 부호로 부가한다.

**5. 폐성심도 별도 병태**: 심초음파로 확인되고 이뇨제가 투여되었다. COPD 부호에 포함시키지 않는다.

**6. 금연 3년**: 현재 흡연자가 아니므로 흡연 부호가 아니라 **담배사용의 개인력**에 해당하는지 기록의 표현을 확인한다.

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